Terapi Peningkatan Tekanan Intrakranial pada Anak dengan Ensefalopati Hepatikum
Untuk anak dengan peningkatan tekanan intrakranial (TIK) akibat ensefalopati hepatikum, berikan manitol 20% atau salin hipertonik 3% sebagai terapi osmotik utama, dengan dosis manitol 0,25-1 g/kg selama 20-30 menit atau salin hipertonik 3% 5 ml/kg selama 15 menit, sambil mempertahankan posisi kepala elevasi 30 derajat dan melakukan intubasi endotrakeal untuk ensefalopati grade III-IV.
Pendekatan Bertahap Berdasarkan Derajat Ensefalopati
Ensefalopati Grade I-II (Awal)
- Hindari sedasi jika memungkinkan untuk memantau status mental 1
- Lakukan pemantauan neurologis ketat untuk deteksi dini perburukan
- Laktulose dapat dipertimbangkan, meskipun bukti untuk gagal hati akut terbatas dan ada kekhawatiran distensi abdomen yang dapat mempersulit transplantasi 1
- Pertimbangkan transfer ke pusat transplantasi hati 1
Ensefalopati Grade III-IV (Lanjut)
Manajemen Jalan Napas dan Posisi:
- Lakukan intubasi endotrakeal segera untuk proteksi jalan napas 1
- Elevasi kepala tempat tidur 30 derajat 2, 1
- Gunakan lidokain endotrakeal sebelum suction untuk mencegah peningkatan TIK 3, 1
- Hindari stimulasi pasien dan manuver Valsalva 1
Terapi Osmotik: Pilihan Utama
Manitol 20%:
- Dosis awal: 0,5-1 g/kg untuk krisis hipertensi intrakranial akut
- Dosis pemeliharaan: 0,25-1 g/kg setiap 6 jam 2
- Berikan selama 15-20 menit 4
- Pantau osmolalitas serum setiap 6 jam - hentikan jika ≥320 mOsm/kg atau gap osmolalitas ≥40 2, 1
- Efek maksimal tercapai dalam 10-15 menit, durasi 2-4 jam 4
- Pasang kateter urin karena diuresis osmotik 3
- Perhatian: Manitol menyebabkan diuresis osmotik yang memerlukan penggantian volume, terutama pada pasien dengan gangguan ginjal 1, 4
Salin Hipertonik 3%:
- Dosis awal: 5 ml/kg IV selama 15 menit 2
- Dosis pemeliharaan: 1 ml/kg/jam untuk mencapai target natrium serum 150-155 mEq/L 2
- Periksa elektrolit setiap 4 jam - hentikan jika natrium >155 mEq/L 2
- Pada dosis ekuiosmotik (~250 mOsm), manitol dan salin hipertonik memiliki efikasi sebanding 4
- Salin hipertonik dapat menyebabkan hipernatremia dan hiperkloremia 4
Hiperventilasi: Hanya untuk Situasi Darurat
Tidak direkomendasikan untuk profilaksis atau penggunaan berkepanjangan 1, 4, 1. Studi terkontrol menunjukkan hiperventilasi profilaksis tidak mengurangi edema serebral atau meningkatkan survival, bahkan dapat memperburuk edema serebral melalui hipoksia serebral 1.
Penggunaan terbatas:
- Hanya untuk herniasi yang mengancam jiwa yang tidak terkontrol dengan manitol 1
- Target PaCO₂: 30-40 mmHg (bukan <30 mmHg) 2
- Gunakan sementara untuk menurunkan TIK akut dan mencegah herniasi 1
- Efek vasokonstriksi bersifat singkat dan dapat menyebabkan iskemia serebral 1
Terapi Tambahan
Barbiturat Dosis Tinggi:
- Dipertimbangkan untuk hipertensi intrakranial refrakter setelah manajemen medis dan bedah maksimal 1, 5
- Memerlukan monitoring tekanan darah arterial kontinyu dan dukungan kardiovaskular karena instabilitas kardiorespirasi sering terjadi 5
- Hanya untuk pasien yang stabil hemodinamik 5
Kejang:
- Obati dengan fenitoin dan benzodiazepin dosis rendah 1
- Kejang dapat meningkatkan TIK akut dan menyebabkan hipoksia serebral 1
- Hindari sedasi berlebihan karena mengganggu evaluasi status mental 1
Kortikosteroid:
Monitoring Tekanan Intrakranial
Meskipun kontroversial, monitoring TIK invasif dapat bermanfaat pada pasien yang terdaftar untuk transplantasi 1. Studi pediatrik menunjukkan monitoring TIK memiliki tingkat komplikasi rendah (1 perdarahan intrakranial kecil dari 14 pasien) dan dikaitkan dengan tingkat survival tinggi (100% pasien yang ditransplantasi bertahan tanpa defisit neurologis) 6.
Koreksi koagulopati sebelum insersi:
- Berikan FFP, vitamin K, dan faktor VIIa rekombinan teraktivasi 6
- Gunakan tes viskoelastik untuk penilaian risiko yang lebih baik dibanding tes koagulasi konvensional 7
Peringatan Penting
- Jangan gunakan terapi osmotik profilaksis - hanya untuk TIK terdokumentasi atau tanda herniasi 1, 8, 1
- Pantau profil metabolik setiap 6 jam untuk mencegah edema serebral rebound, gagal ginjal, abnormalitas elektrolit, hipovolemia, dan hipotensi 2
- CT kepala harian pada pasien dengan edema serebral atau TIK tinggi 2
- Hindari albumin 4% - studi SAFE menunjukkan mortalitas lebih tinggi pada pasien TBI berat 4
- Pertimbangkan konsultasi bedah saraf dan anestesi IV untuk pola burst-suppression pada EEG jika refrakter 2
Terapi Definitif
Transplantasi hati adalah satu-satunya terapi kuratif untuk hipertensi intrakranial pada gagal hati fulminan 9. Semua terapi di atas berfungsi sebagai jembatan menuju transplantasi 10, 11.