Seguimento e Tratamento de Diverticulose de Cólon Esquerdo
Para diverticulose assintomática (presença de divertículos sem sintomas), nenhum tratamento específico é necessário além de orientações dietéticas gerais com fibras, enquanto para doença diverticular sintomática não complicada, o manejo ambulatorial conservador sem antibióticos é a abordagem preferencial em pacientes selecionados. 1, 2
Distinção Fundamental
É essencial diferenciar três condições distintas:
- Diverticulose: Presença de divertículos sem sintomas → não requer tratamento específico 2
- Doença diverticular não complicada: Divertículos com sintomas (dor, sensibilidade abdominal) mas sem complicações → manejo conservador
- Diverticulite complicada: Inflamação com abscesso, fístula, obstrução, sangramento ou perfuração → requer abordagem mais agressiva
Tratamento Agudo da Diverticulite Não Complicada
Manejo Ambulatorial Preferencial
O tratamento ambulatorial é recomendado para pacientes selecionados com diverticulite aguda não complicada do cólon esquerdo, pois não há diferença em cirurgia eletiva, recorrência a longo prazo, ou mortalidade comparado ao manejo hospitalar, com economia de custos de 35-83% por episódio. 1
Critérios para manejo ambulatorial:
- Paciente imunocompetente
- Ausência de resposta inflamatória sistêmica
- Não frágil clinicamente
- Capacidade de seguimento ambulatorial adequado
- Suporte social e familiar disponível 1
Abordagem Sem Antibióticos
Para pacientes selecionados com diverticulite aguda não complicada do lado esquerdo, o manejo inicial sem antibióticos é apropriado, consistindo em observação com cuidados de suporte (repouso intestinal e hidratação). 1, 3
A evidência mostra que antibióticos não reduzem complicações relacionadas à diverticulite (abscesso, fístula, estenose, obstrução), qualidade de vida, necessidade de cirurgia ou recorrência a longo prazo. 1
Antibióticos devem ser reservados para:
- Sintomas sistêmicos persistentes (febre, calafrios)
- Leucocitose crescente
- Idade > 80 anos
- Gravidez
- Imunocomprometidos (quimioterapia, corticoides em altas doses, transplantados)
- Comorbidades crônicas (cirrose, doença renal crônica, insuficiência cardíaca, diabetes mal controlado)
- Proteína C-reativa > 140 mg/L
- Sintomas > 5 dias
- Vômitos
- Uso recente de antibióticos 1, 3, 4
Esquemas antibióticos quando indicados:
- Via oral: Amoxicilina/clavulanato OU cefalexina + metronidazol
- Via intravenosa: Ceftriaxona + metronidazol OU piperacilina-tazobactam 4
Preditores de Progressão para Doença Complicada
Atenção especial para pacientes com:
- Sintomas > 5 dias
- Escore de dor inicial > 7
- Vômitos
- Comorbidades sistêmicas
- Leucócitos > 13,5 × 10⁹ células/L
- PCR > 140 mg/L
- TC com ar extraluminal pericolônico, coleção líquida ou segmento colônico inflamado extenso 1
Seguimento Pós-Episódio Agudo
Colonoscopia
A colonoscopia é recomendada após diverticulite complicada e sugerida após diverticulite não complicada em pacientes com sintomas de alarme ou que não estejam em dia com rastreamento de câncer colorretal. 5, 3
Justificativa:
- Evidência de alta certeza mostra que diverticulite complicada tem maior risco de câncer colorretal (OR 5,65) e neoplasia colônica avançada (OR 3,85) comparado à diverticulite não complicada 5
- Não há diferença no diagnóstico de câncer colorretal em 1-2 anos entre pacientes com diverticulite aguda que fizeram ou não colonoscopia após episódio agudo 5
- Complicações da colonoscopia são raras (0,2%: sangramento ou perfuração) 5
Timing: Realizar 6 semanas a 1 ano após alta hospitalar 5
Prevenção de Recorrência
Modificações de Estilo de Vida
Recomendações para reduzir risco de recorrência:
- Dieta saudável rica em fibras (NÃO é necessário evitar nozes, sementes, milho ou pipoca) 2, 3
- Atividade física regular
- Manter peso saudável
- Evitar tabagismo
- Limitar consumo excessivo de álcool
- Reduzir uso de AINEs quando possível 2, 3
Terapia Farmacológica
Fibras solúveis (como glucomanana) podem ser consideradas para alívio sintomático e prevenção de diverticulite aguda. 6
Probióticos selecionados, mesalazina e rifaximina podem ajudar a aliviar sintomas em doença diverticular sintomática não complicada, embora a evidência seja de baixa certeza. 2
A combinação de fibra solúvel com rifaximina (7-10 dias por mês) mostrou bons resultados em estudos mais antigos para prevenção de recorrência. 6
Indicações Cirúrgicas
Cirurgia de Emergência
Indicação imediata:
- Peritonite difusa (diverticulite perfurada livre, CDD tipo 2c)
- Perfuração com peritonite fecal (Hinchey 4) 7, 8
Cirurgia Eletiva
A cirurgia eletiva deve ser individualizada, priorizando considerações de qualidade de vida sobre contagem de episódios. 2, 3
Indicações para considerar cirurgia eletiva:
- Diverticulite recorrente crônica com impacto significativo na qualidade de vida (CDD tipo 3b) 8
- Complicações crônicas: fístulas, estenoses 8
- Perfuração coberta com macroabscesso (>1 cm, CDD tipo 2b) após tratamento conservador bem-sucedido 8
Abordagem laparoscópica é preferida quando cirurgia eletiva é necessária. 7
Não São Indicações Cirúrgicas
- Diverticulose assintomática (CDD tipo 0)
- Diverticulite não complicada (CDD tipo 1)
- Hemorragia diverticular (CDD tipo 4) - cirurgia apenas em casos excepcionais quando tratamento conservador falha 8
Armadilhas Comuns
Não prescrever antibióticos rotineiramente para diverticulite não complicada em pacientes de baixo risco - contribui para resistência antimicrobiana sem benefício comprovado 1, 3
Não indicar cirurgia profilática baseada apenas no número de episódios - a decisão deve ser baseada no impacto na qualidade de vida 2, 3
Não solicitar colonoscopia de rotina após todo episódio de diverticulite não complicada - reservar para casos com sintomas de alarme ou rastreamento de câncer colorretal pendente 5, 3
Não orientar evitar nozes, sementes ou pipoca - não há evidência que esses alimentos aumentem risco 2, 3