Seguimento e Tratamento de Úlcera Duodenal Forrest 2
Para úlceras duodenais Forrest II, você deve iniciar IBP em dose alta (dose padrão duas vezes ao dia) por 72-96 horas via intravenosa seguido de terapia oral por 14 dias, testar todos os pacientes para H. pylori e iniciar terapia de erradicação se positivo, com alimentação oral podendo ser reiniciada dentro de 24 horas após estabilização.
Manejo Endoscópico Inicial
A classificação Forrest II divide-se em subtipos com diferentes riscos de ressangramento:
Forrest IIa (vaso visível não sangrante): Requer terapia endoscópica hemostática. Use termocoagulação por contato ou sem contato, terapia mecânica (clipes through-the-scope ou over-the-scope), ou injeção de agente esclerosante, cada um como monoterapia ou em combinação com injeção de epinefrina 1, 2. Nunca use injeção de epinefrina isoladamente - ela fornece eficácia subótima 3.
Forrest IIb (coágulo aderente): A abordagem é controversa. Se você tem competência técnica para remover o coágulo com segurança e manejar potencial conversão para lesão de maior risco, deve realizar irrigação direcionada para tentar desalojar o coágulo, seguida de tratamento apropriado da lesão subjacente 2. Alternativamente, terapia intensiva com IBP isoladamente pode ser suficiente 3. Um estudo turco de 2013 demonstrou redução significativa no ressangramento (26,8% vs 6,5%, p=0,017) com terapia de injeção profilática em Forrest IIb duodenal 4.
Forrest IIc (mancha pigmentada plana) e III (base limpa): Não requerem terapia endoscópica hemostática 3.
Terapia com Inibidor de Bomba de Prótons
Inicie IBP em dose alta imediatamente: dose padrão duas vezes ao dia por via intravenosa por 72-96 horas, seguido de terapia oral por 14 dias 1. A terapia com IBP pré-endoscópica pode ser considerada para reduzir a lesão endoscópica e diminuir a necessidade de intervenção, mas não deve atrasar a endoscopia 3.
Para úlceras duodenais não complicadas, não é necessário prolongar a supressão ácida após tratamento bem-sucedido de H. pylori 5. Porém, para úlceras duodenais complicadas (como as sangrantes), continue o IBP até confirmação da erradicação de H. pylori 5.
Testagem e Erradicação de H. pylori
Todos os pacientes com úlcera duodenal sangrante devem ser testados para H. pylori 1. A erradicação reduz drasticamente o risco de ressangramento - estudos mostram taxa de ressangramento de 26% em pacientes H. pylori positivos não tratados 1.
Métodos de Testagem
- Teste respiratório da ureia (sensibilidade 88-95%, especificidade 95-100%) ou teste de antígeno fecal (sensibilidade 94%, especificidade 92%) são testes não invasivos aceitáveis 1
- Biópsia endoscópica também pode ser utilizada 1
- Importante: Testes podem ter falsos negativos aumentados no contexto de sangramento agudo 6. Se negativo durante sangramento agudo, considere teste confirmatório 4-8 semanas após o episódio 6, 5
Esquema de Erradicação
Inicie a terapia tripla padrão após 72-96 horas de IBP intravenoso e administre por 14 dias 1. A terapia oral pode ser iniciada assim que a alimentação for reintroduzida 6, 5.
Primeira linha (se baixa resistência à claritromicina na comunidade) 1:
- IBP dose padrão duas vezes ao dia
- Claritromicina 500 mg duas vezes ao dia
- Amoxicilina 1000 mg duas vezes ao dia
- Duração: 14 dias
Terapia sequencial (se alta resistência à claritromicina e boa adesão esperada) 1:
- Primeiros 5 dias: IBP + Amoxicilina 1000 mg duas vezes ao dia
- Próximos 5 dias: IBP + Claritromicina 500 mg duas vezes ao dia + Metronidazol 500 mg duas vezes ao dia
Segunda linha (se falha da primeira linha) 1:
- IBP dose padrão duas vezes ao dia
- Levofloxacino 500 mg uma vez ao dia (ou 250 mg duas vezes ao dia)
- Amoxicilina 1000 mg duas vezes ao dia
- Duração: 10 dias
Confirmação de Erradicação
Confirme a erradicação pelo menos 4 semanas após o término do tratamento usando teste respiratório da ureia ou teste de antígeno fecal monoclonal validado 5. Nunca use sorologia para confirmar erradicação 5.
Alimentação e Alta Hospitalar
Pacientes com baixo risco de ressangramento após endoscopia podem ser alimentados dentro de 24 horas 6. Pacientes com úlcera duodenal com base limpa, mancha plana ou coágulo podem receber alta imediatamente após estabilização 6.
Seguimento Endoscópico
Endoscopia de segunda olhada de rotina não é recomendada 3. Um estudo prospectivo randomizado de 1998 demonstrou que endoscopias programadas de seguimento com eventual retratamento não influenciaram o desfecho quando comparadas a pacientes recebendo segunda endoscopia apenas mediante evidência de ressangramento 7.
Para úlceras duodenais não complicadas após erradicação de H. pylori, confirmação endoscópica de cicatrização provavelmente não é necessária 8.
Manejo de Ressangramento
Se ocorrer ressangramento clinicamente evidente, considere uso de clipe over-the-scope como primeira opção 2. Se esta segunda tentativa de hemostasia endoscópica também falhar, embolização transarterial (TAE) deve ser considerada 2. Cirurgia é indicada quando TAE não está disponível localmente ou após TAE sem sucesso 2.
Considerações Especiais
Úlceras Forrest IIa em parede posterior duodenal: Representam maior risco devido à proximidade com artéria gastroduodenal. Estudos recentes sugerem que embolização transarterial profilática pode ser considerada em casos selecionados de alto risco (instabilidade hemodinâmica na apresentação, localização em parede posterior duodenal, tamanho grande >2 cm) 2, 9.
Uso de AINEs: Se a úlcera está associada a AINEs, suspenda o medicamento. Se continuação for absolutamente necessária, use o agente menos lesivo (ibuprofeno) com IBP 8.