What are the typical clinical features and imaging findings of subacute ischemic myelopathy?

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Mielopatía Isquémica Subaguda: Características Típicas

La mielopatía isquémica subaguda típicamente se presenta con desarrollo de déficits neurológicos severos que alcanzan su nadir dentro de 12 horas (77% de casos), aunque algunos pacientes muestran un deterioro escalonado (23%), con pérdida sensorial en 95% de casos, frecuentemente afectando selectivamente dolor/temperatura, y hallazgos característicos en RM que incluyen el patrón de "ojos de búho" e hiperintensidad en forma de lápiz 1.

Presentación Clínica Típica

Perfil Temporal

  • Inicio hiperagudo a agudo: La mayoría de pacientes desarrollan síntomas que progresan rápidamente a su máxima severidad en menos de 12 horas 1
  • El perfil temporal es el biomarcador clínico más importante para distinguir isquemia de otras causas inflamatorias 2
  • Algunos casos (23%) presentan deterioro escalonado o "stuttering" 1

Manifestaciones Neurológicas

  • Déficit motor: Paraparesia o cuadriparesia aguda dependiendo del nivel medular afectado 3
  • Déficit sensorial: Presente en 95% de casos, con patrón característico de afectación selectiva de dolor/temperatura en 39% 1
  • Nivel sensitivo: Corresponde al territorio vascular afectado

Factores de Riesgo

  • 76% de pacientes tienen factores de riesgo vascular 1
  • Edad mediana de presentación: 60 años 1
  • Causas predisponentes incluyen: enfermedad ateromatosa, cirugía aórtica, hipotensión sistémica, aneurismas/disección toracoabdominal, enfermedad de células falciformes, malformaciones arteriovenosas espinales 3

Hallazgos de Imagen Característicos

Resonancia Magnética (RM)

Patrones típicos en T2:

  • "Ojos de búho" (owl eyes): Presente en 65% de casos - hiperintensidad bilateral en astas anteriores de la médula 1
  • Hiperintensidad en forma de lápiz (pencil-like): Presente en 40% de casos - señal lineal longitudinal 1
  • Distribución central: La isquemia espinal típicamente afecta la región central de la médula 4, 5

Caveat importante: La RM inicial puede ser normal en 24% de casos en fase muy temprana 1. Esto representa una trampa diagnóstica común.

Secuencias Avanzadas

Difusión (DWI/ADC):

  • Restricción de la difusión presente en 67% de casos cuando se realiza 1
  • La DWI muestra alteración de señal más tempranamente que las imágenes T2 3
  • Debe incluirse siempre que exista sospecha de isquemia medular 3

Contraste (gadolinio):

  • Típicamente NO hay realce en fase aguda temprana (presente solo en 39% de casos) 1
  • Si hay realce, sugiere etiología inflamatoria o infecciosa alternativa 3
  • El realce, cuando presente, suele ser lineal y localizado en sustancia gris anterior 1

Hallazgos Confirmatorios Adicionales

  • Disección/oclusión vascular adyacente: 20% de casos 1
  • Infarto de cuerpo vertebral: 9% de casos 1
  • Estos hallazgos aumentan la certeza diagnóstica

Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

  • Típicamente normal o con inflamación leve mínima: Solo 8% muestran pleocitosis leve 1
  • La presencia de pleocitosis significativa debe hacer considerar etiología inflamatoria alternativa 2

Algoritmo Diagnóstico Práctico

  1. Evaluar perfil temporal:

    • Hiperagudo (<6 horas) o agudo (6-48 horas) → alta sospecha de isquemia
    • Subagudo (48 horas-21 días) → considerar también inflamatorio
    • El perfil temporal contribuye más al poder discriminatorio que cualquier otro predictor 2

  2. RM medular urgente con protocolo completo:

    • T2, T1, DWI/ADC obligatorios
    • Contraste para excluir inflamatorio/infeccioso
    • Buscar patrones de "ojos de búho" o "lápiz"

  3. Si RM inicial normal pero alta sospecha clínica:

    • Repetir RM en 24-48 horas (24% tienen RM inicial normal) 1
    • La DWI puede ser positiva antes que T2 3

  4. Estudios vasculares de seguimiento:

    • ARM o ATC para identificar arteria de Adamkiewicz, disección/oclusión vertebral 3
    • Angiografía digital si ARM/ATC no concluyentes 6

  5. Análisis de LCR:

    • Principalmente para excluir causas inflamatorias/infecciosas
    • Inflamación significativa hace el diagnóstico de isquemia menos probable

Diferenciación de Mielitis Inflamatoria

Características que favorecen isquemia sobre inflamación:

  • Inicio hiperagudo (<6 horas) vs subagudo (>48 horas) 2
  • Ausencia de realce con gadolinio en fase aguda 3, 1
  • LCR sin pleocitosis significativa 1
  • Patrón de "ojos de búho" (más específico de isquemia) 1
  • Restricción en DWI con patrón vascular 1

Características que favorecen inflamación:

  • Realce con gadolinio 3
  • Pleocitosis en LCR 2
  • Lesiones longitudinales extensas (>3 segmentos) 4
  • Lesiones periféricas u ovoides 4

References

3
Guideline

acr appropriateness criteria® myelopathy: 2021 update.

Journal of the American College of Radiology, 2021

6
Research

Role of digital subtraction angiography in acute cervical spinal cord ischemia.

Interventional neuroradiology : journal of peritherapeutic neuroradiology, surgical procedures and related neurosciences, 2026

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