Formato Copy/Paste para el Tratamiento Farmacológico de la Depresión según Perfil de Síntomas
PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO
Ansiedad Predominante
Escitalopram 10-20 mg/día o Sertraline 50-200 mg/día 1, 2
- Iniciar: Escitalopram 10 mg o Sertraline 50 mg una vez al día
- Titulación: Aumentar después de 1-2 semanas si se tolera
- Dosis objetivo: Escitalopram 10-20 mg, Sertraline 100-200 mg
Anhedonia/Pérdida de Interés
Duloxetine 60 mg/día o Venlafaxine 150-225 mg/día 2, 3
- Iniciar: Duloxetine 30 mg o Venlafaxine XR 75 mg una vez al día
- Titulación: Aumentar a dosis objetivo en 1 semana
- Dosis objetivo: Duloxetine 60 mg, Venlafaxine 150-225 mg
- Advertencia: Venlafaxine puede aumentar presión arterial; monitorear 1
Insomnio Predominante
Mirtazapine 15-45 mg/noche 2, 4
- Iniciar: 15 mg al acostarse
- Titulación: Aumentar cada 1-2 semanas según respuesta
- Dosis objetivo: 30-45 mg (paradójicamente menos sedante a dosis mayores)
- Ventaja: Inicio de acción más rápido que fluoxetine, paroxetine o sertraline 1
Pérdida de Apetito/Peso
Mirtazapine 15-45 mg/noche 2, 5
- Mismo régimen que para insomnio
- Efecto secundario útil: Aumento de apetito y peso 1
Agitación/Irritabilidad Severa
Mirtazapine 30-45 mg/noche 2
- Iniciar: 15 mg, aumentar a 30 mg en 3-7 días
- Dosis objetivo: 30-45 mg
Ideación Suicida
Mirtazapine 30-45 mg/noche 2
- Monitoreo crítico: Evaluar cada 1-2 semanas al inicio 1
- Advertencia FDA: Mayor riesgo de intentos suicidas en primeros 1-2 meses con SSRIs 1
- Evitar SSRIs como primera línea en este contexto
Disfunción Sexual Preexistente o Preocupación
Bupropion SR/XL 300-450 mg/día 1
- Iniciar: Bupropion SR 150 mg una vez al día por 3 días
- Titulación: Aumentar a 150 mg dos veces al día
- Dosis máxima: SR 400 mg/día, XL 450 mg/día
- Contraindicación: Trastornos convulsivos, bulimia/anorexia 4
- Ventaja adicional: Útil para tabaquismo y TDAH comórbido 5
SEGUNDA LÍNEA (Respuesta Inadecuada a 6-8 semanas)
Si Falla SSRI
Cambiar a:
Si Falla SNRI
Cambiar a Mirtazapine 30-45 mg/noche 2
Si Falla Mirtazapine
Cambiar a SNRI (Duloxetine o Venlafaxine) 2
Respuesta Parcial a SSRI o SNRI
Aumentar con Aripiprazole 2-15 mg/día 2
- Iniciar: 2-5 mg una vez al día
- Titulación: Aumentar gradualmente según tolerancia
- Dosis objetivo: 5-15 mg/día
- Alternativas aprobadas: Quetiapine XR, brexpiprazole, cariprazine, olanzapine + fluoxetine 6
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
Primer Episodio
4-9 meses después de remisión completa 1
Dos o Más Episodios Previos
Duración prolongada (años o indefinida) 1
MONITOREO OBLIGATORIO
Semanas 1-2: Evaluación de estado clínico, respuesta terapéutica, efectos adversos, ideación suicida 1
Semana 6-8: Si no hay respuesta adecuada, modificar tratamiento 1
MEDIDAS ADJUNTAS
Psicoterapia
Terapia Cognitivo-Conductual (TCC) es equivalente en eficacia a antidepresivos (SMD 0.50-0.73 vs cuidado usual) 7, 8
- Combinación TCC + medicación: Superior a monoterapia (SMD 0.30-0.33) 8
- Preferir combinación: Depresión severa o crónica 8
Otras Terapias Efectivas
- Activación conductual
- Terapia interpersonal
- Terapia psicodinámica breve
- Mindfulness 8
ADVERTENCIAS CRÍTICAS
Efectos Adversos Comunes
Náusea, diarrea, mareo, cefalea, insomnio, disfunción sexual, somnolencia 1
Efectos Adversos Graves por Medicamento
- Paroxetine: Mayor disfunción sexual que otros SSRIs 1
- SSRIs: Riesgo aumentado de intentos suicidas no fatales (OR 1.57-2.25) 1
- Bupropion: Riesgo de convulsiones (evitar dosis >450 mg/día) 1
- Venlafaxine: Riesgo cardiovascular (monitorear presión arterial) 1
- Mirtazapine/Paroxetine: Aumento de peso 1
- Sertraline: Mayor tasa de diarrea 1
Selección Basada en Perfil de Efectos Adversos
La evidencia NO justifica elegir un antidepresivo de segunda generación sobre otro por mayor eficacia 1. La selección debe basarse en perfil de efectos adversos, costo y preferencias del paciente 1.