Tratamiento de la Depresión según Perfil Predominante
La selección del antidepresivo debe basarse en el perfil de síntomas predominantes del paciente: escitalopram o sertralina para ansiedad prominente, duloxetina o venlafaxina para pérdida de interés/anhedonia, y mirtazapina para insomnio, pérdida de apetito, agitación severa o ideación suicida 1.
Enfoque Inicial Basado en Síntomas Predominantes
Depresión con Ansiedad Prominente
- Primera línea: Escitalopram (puntuación 7.8/9) o sertralina (7.3/9) 1
- Estos ISRSs tienen perfiles favorables para síntomas ansiosos comórbidos
Depresión con Pérdida de Interés/Anhedonia
- Primera línea: Duloxetina (7.6/9) o venlafaxina (7.2/9) 1
- Los IRSNs son superiores cuando la anhedonia es el síntoma cardinal
Depresión con Insomnio, Pérdida de Apetito o Agitación
- Primera línea: Mirtazapina 1
- Insomnio: 8.2/9
- Pérdida de apetito: 7.9/9
- Agitación e irritación severa: 7.4/9
- Ideación suicida: 7.5/9
- La mirtazapina tiene efectos sedantes y orexigénicos que abordan estos síntomas específicos
Depresión con Disfunción Sexual Preexistente
- Primera línea: Bupropión 2
- Tiene tasas significativamente menores de efectos adversos sexuales comparado con fluoxetina o sertralina
- Evitar: Paroxetina (tasas más altas de disfunción sexual) 2
Estrategias de Segunda Línea por No-Respuesta
Si No Responde a ISRS
- Cambiar a: IRSN (7.7/9) o mirtazapina (7.4/9) 1
Si No Responde a IRSN
- Cambiar a: Mirtazapina (7.1/9) 1
Si No Responde a Mirtazapina
- Cambiar a: IRSN (7.0/9) 1
Respuesta Parcial a ISRS o IRSN
- Aumentación con: Aripiprazol 1
- Respuesta parcial a ISRS: 7.1/9
- Respuesta parcial a IRSN: 7.0/9
Consideraciones por Severidad
Depresión Leve
- Primera línea: Terapia cognitivo-conductual (TCC) como monoterapia 3
- Los antidepresivos pueden considerarse si las intervenciones iniciales fallan
Depresión Moderada a Severa
- Primera línea: Monoterapia con TCC o antidepresivo de segunda generación 4, 3
- Alternativa: Terapia combinada (TCC + antidepresivo) para mayor efectividad 3
- La terapia combinada muestra superioridad sobre monoterapia (DME 0.30-0.33) 5, 6
Monitoreo y Ajustes
Evaluación Temprana
- Iniciar monitoreo dentro de 1-2 semanas del inicio del tratamiento 2
- Vigilar específicamente: pensamientos suicidas, agitación, irritabilidad, cambios conductuales
- El riesgo de intentos suicidas es mayor durante los primeros 1-2 meses 2
Modificación del Tratamiento
- Modificar si no hay respuesta adecuada en 6-8 semanas 2
- Aproximadamente 40% de pacientes no responden al tratamiento inicial 5
Duración del Tratamiento
- Primer episodio: Continuar 4-9 meses después de respuesta satisfactoria 2
- Dos o más episodios: Considerar tratamiento prolongado (≥2 años) 2, 7
Advertencias Críticas
Evitar en adultos mayores: Paroxetina y fluoxetina tienen tasas más altas de efectos adversos en esta población 8. Preferir: citalopram, escitalopram, sertralina, mirtazapina, venlafaxina o bupropión.
Riesgo de síndrome serotoninérgico: Ocurre en 14-16% de sobredosis de ISRSs 8. Evitar combinaciones con otros agentes serotoninérgicos.
Todos los ISRSs: Tienen riesgo aumentado de intentos suicidas comparado con placebo 2. Requiere discusión previa con el paciente sobre este perfil de efectos adversos.
La evidencia no justifica seleccionar un antidepresivo de segunda generación sobre otro basándose en mayor eficacia general 2, pero las diferencias en perfiles de efectos adversos y síntomas predominantes del paciente deben guiar la selección individualizada 2, 1.