From the Guidelines
El manejo del trauma craneoencefálico severo se centra en prevenir la lesión cerebral secundaria a través de un enfoque sistemático, que incluye la estabilización hemodinámica, el control de la presión intracraneal (PIC) y la prevención de complicaciones. La estabilización hemodinámica se logra mediante la intubación traqueal, la oxigenación adecuada (PaO2 > 60 mmHg) y la mantenimiento de la presión arterial sistólica por encima de 100 mmHg utilizando fluidos cristaloides y vasopresores como la norepinefrina si es necesario 1.
El control de la PIC es crucial en pacientes con una puntuación de Glasgow (GCS) ≤ 8 y hallazgos anormales en la tomografía computarizada (TC), con tratamiento iniciado cuando la PIC excede 22 mmHg. Las intervenciones de primer nivel incluyen la elevación de la cabeza a 30 grados, la sedación (propofol 0,3-4 mg/kg/h o midazolam 0,02-0,1 mg/kg/h), el analgesia (fentanyl 1-2 mcg/kg/h), el drenaje de líquido cefalorraquídeo (LCR) si se encuentra un drenaje ventricular externo, la terapia hiperosmolar con manitol (0,25-1 g/kg de bolus IV) o solución salina hipertónica (3% a 0,5-1 mL/kg/h) y el mantenimiento de la normotermia 1.
Las terapias de segundo nivel para la hipertensión intracraneal refractaria incluyen la hiperventilación moderada (PaCO2 30-35 mmHg), el coma barbitúrico (pentobarbital con una dosis de carga de 10 mg/kg durante 30 minutos, seguida de 5 mg/kg/h durante 3 horas y luego mantenimiento de 1-3 mg/kg/h), la craniectomía descompresiva y la hipotermia terapéutica (32-36°C) 1. A lo largo del tratamiento, se debe mantener la euvolemia, evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia (objetivo 140-180 mg/dL), proporcionar profilaxis para las convulsiones con levetiracetam 500-1000 mg IV dos veces al día durante 7 días y implementar la profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) 1.
Es importante destacar que el objetivo de estas intervenciones es optimizar la presión de perfusión cerebral (objetivo 60-70 mmHg) y reducir las demandas metabólicas del cerebro lesionado, minimizando así la lesión secundaria y mejorando los resultados 1.
- Algunas de las recomendaciones clave incluyen:
- Mantener la normotermia
- Controlar la PIC
- Evitar la hipoglucemia y la hiperglucemia
- Proporcionar profilaxis para las convulsiones
- Implementar la profilaxis de la TVP
- Optimizar la presión de perfusión cerebral
Es fundamental tener en cuenta que cada paciente es único y que el manejo del trauma craneoencefálico severo debe ser individualizado según las necesidades y la condición clínica de cada persona. La colaboración entre los profesionales de la salud es esencial para proporcionar un cuidado integral y de alta calidad a estos pacientes.
From the FDA Drug Label
In literature reports of severely head-injured patients in Neurosurgical ICUs, propofol injectable emulsion infusion and hyperventilation, both with and without diuretics, controlled intracranial pressure while maintaining cerebral perfusion pressure. El manejo del trauma craneoencefálico severo puede incluir el uso de propofol en combinación con hiperventilación y diuréticos para controlar la presión intracraneal y mantener la presión de perfusión cerebral.
- Es importante tener en cuenta que el propofol debe ser administrado por personas capacitadas en el manejo de pacientes críticamente enfermos y entrenadas en resucitación cardiovascular y manejo de vías aéreas.
- La dosis y la duración de la infusión de propofol deben ser cuidadosamente ajustadas para mantener un nivel de sedación adecuado y evitar complicaciones potenciales 2, 2.
From the Research
Manejo del Trauma Craneoencefálico Severo
El manejo del trauma craneoencefálico severo es un tema complejo que requiere una atención multidisciplinaria. A continuación, se presentan algunos puntos clave sobre el manejo de este tipo de lesiones:
- El objetivo principal es prevenir lesiones secundarias y mantener la perfusión cerebral adecuada 3.
- La presión cerebral (ICP) y la presión de perfusión cerebral (CPP) son parámetros importantes para monitorear y controlar en pacientes con trauma craneoencefálico severo 4, 5.
- El uso de soluciones hipertónicas, como la solución salina hipertónica, puede ser una alternativa a la manitol para controlar la ICP 4.
- La monitorización directa de la ICP, en conjunto con la exploración clínica y la imagenología, puede ayudar a guiar la terapia en pacientes con trauma craneoencefálico severo 5, 6.
- La optimización de la atención aguda debe incluir el reconocimiento y el tratamiento de la hiperactividad simpática paroxística, la profilaxis temprana de las convulsiones, la profilaxis de la tromboembolia venosa y la optimización de la nutrición 5, 7.
Estrategias de Manejo
Algunas estrategias de manejo del trauma craneoencefálico severo incluyen:
- La evacuación quirúrgica de lesiones masivas 3, 5.
- El uso de maniobras de cama, sedación, terapia hiperosmolar, drenaje de líquido cefalorraquídeo y, en casos refractarios, coma barbitúrico o craniectomía descompresiva 5.
- La monitorización de la oxigenación del tejido cerebral (PbtO2) puede ser útil para optimizar la perfusión cerebral 5.
- La aplicación de principios de cuidados paliativos es importante en el manejo del trauma craneoencefálico severo 5.
Desafíos y Futuras Investigaciones
A pesar de los avances en el manejo del trauma craneoencefálico severo, aún existen desafíos importantes, como la mejora de los resultados a largo plazo y la reducción de la morbilidad y la mortalidad asociadas a esta lesión 3, 5, 7. Se necesitan más investigaciones de alta calidad para abordar estos desafíos y mejorar la atención a los pacientes con trauma craneoencefálico severo 5, 7.