From the Guidelines
No se debe iniciar la anticoagulación en un paciente con episodios de hematemesis y tromboembolismo pulmonar hasta que el sangrado gastrointestinal esté controlado. Una vez que se logre la hemostasia, se puede iniciar la anticoagulación para el tromboembolismo pulmonar, típicamente con heparina no fraccionada intravenosa, que puede ser revertida rápidamente si el sangrado recurre 1. Después de la estabilización, se puede transitar a heparina de bajo peso molecular (como enoxaparina 1mg/kg dos veces al día) o anticoagulantes orales directos (como apixaban 10mg dos veces al día durante 7 días, seguido de 5mg dos veces al día) 1.
Es importante considerar los riesgos competitivos de sangrado y tromboembolismo en estos pacientes. La decisión de anticoagular debe ser individualizada según la gravedad del sangrado, el riesgo de recurrencia del tromboembolismo y la causa subyacente de la hematemesis. La consulta con gastroenterología para la evaluación y tratamiento endoscópico de la fuente de sangrado es esencial antes de reanudar la anticoagulación, típicamente dentro de las 48-72 horas después de la cesación del sangrado.
Algunos estudios sugieren que la anticoagulación puede ser beneficiosa en pacientes con tromboembolismo pulmonar, pero es importante tener en cuenta las contraindicaciones y los riesgos asociados con la anticoagulación en pacientes con sangrado activo 1. En resumen, la anticoagulación debe ser iniciada con precaución en pacientes con hematemesis y tromboembolismo pulmonar, y solo después de que el sangrado gastrointestinal esté controlado.
- Ventajas de la anticoagulación:
- Reducción del riesgo de recurrencia del tromboembolismo pulmonar
- Prevención de la extensión del trombo
- Desventajas de la anticoagulación:
- Riesgo de sangrado recurrente
- Riesgo de complicaciones asociadas con la anticoagulación (como la trombocitopenia inducida por heparina) Es importante sopesar estos riesgos y beneficios en cada paciente individual y tomar una decisión informada basada en la evidencia disponible 1.
From the Research
Anticoagulación en pacientes con hematemesis y tromboembolismo pulmonar
La anticoagulación es un tema crucial en el manejo de pacientes con tromboembolismo pulmonar, pero su aplicación en aquellos con episodios de hematemesis requiere una consideración cuidadosa.
- La hematemesis, que se refiere a la expulsión de sangre por la boca, puede ser un signo de sangrado gastrointestinal, lo que plantea un riesgo significativo si se administra anticoagulación.
- Por otro lado, el tromboembolismo pulmonar es una condición potencialmente mortal que requiere tratamiento anticoagulante para prevenir la formación de nuevos coágulos y la recurrencia de eventos tromboembólicos 2, 3, 4.
Consideraciones para la anticoagulación
La decisión de anticoagular a un paciente con hematemesis y tromboembolismo pulmonar debe basarse en una evaluación cuidadosa de los beneficios y riesgos potenciales.
- Los beneficios de la anticoagulación en el tromboembolismo pulmonar incluyen la reducción del riesgo de recurrencia y la mejora de la supervivencia 2, 5.
- Sin embargo, la presencia de hematemesis indica un riesgo aumentado de sangrado, lo que podría ser exacerbado por la anticoagulación 6.
- La elección del agente anticoagulante también es importante, ya que algunos, como los inhibidores directos de la factor Xa como rivaroxaban, ofrecen perfiles de seguridad y eficacia diferentes comparados con la heparina no fraccionada o los anticoagulantes orales tradicionales 3, 4.
Estrategias de manejo
En pacientes con hematemesis y tromboembolismo pulmonar, se deben considerar las siguientes estrategias:
- Evaluación y tratamiento del sangrado gastrointestinal subyacente antes de iniciar la anticoagulación.
- Selección de un agente anticoagulante con un perfil de seguridad favorable en términos de riesgo de sangrado.
- Monitoreo estrecho del paciente para detectar cualquier signo de sangrado o complicaciones relacionadas con la anticoagulación.
- Consideración de la duración óptima de la anticoagulación, balanceando el riesgo de recurrencia del tromboembolismo pulmonar con el riesgo de sangrado 2, 5.