What is the algorithm and sequence of treatment for status epilepticus?

From the Guidelines

El tratamiento del status epiléptico sigue un enfoque gradual y basado en el tiempo, comenzando con la estabilización y medicamentos de primera línea, seguidos de agentes de segunda línea si las convulsiones persisten. La gestión inicial incluye garantizar la vía aérea, la respiración y la circulación mientras se administran benzodiazepinas como terapia de primera línea 1. Lorazepam 0.1 mg/kg IV (máximo 4 mg) es preferido debido a su duración de acción más larga, pero las alternativas incluyen midazolam 10 mg IM/intranasal/buccal o diazepam 0.15-0.2 mg/kg IV (máximo 10 mg). Si las convulsiones continúan después de 5-10 minutos, la terapia de segunda línea con fosfenitoína 20 mg PE/kg IV a 150 mg/min, valproato 40 mg/kg IV durante 10 minutos, o levetiracetam 60 mg/kg IV durante 10 minutos debe ser administrada.

Algunos puntos clave a considerar en el tratamiento del status epiléptico incluyen:

• La importancia de identificar y abordar las causas subyacentes, como anomalías metabólicas, infecciones, accidentes cerebrovasculares o retirada de medicamentos 1.
• La necesidad de monitoreo EEG continuo lo antes posible, especialmente después de administrar agentes anestésicos, para guiar la terapia y detectar convulsiones subclínicas.
• La efectividad del protocolo de tratamiento debido a que apunta a diferentes mecanismos de actividad de las convulsiones, con benzodiazepinas que mejoran la inhibición de GABA, agentes de segunda línea que estabilizan las membranas neuronales o modulan los neurotransmisores, y anestésicos que suprimen la actividad cerebral general cuando otras medidas fallan.

En cuanto a la secuencia de tratamiento, se puede seguir el siguiente algoritmo:

• Primera línea: benzodiazepinas (lorazepam, midazolam, diazepam)
• Segunda línea: fosfenitoína, valproato o levetiracetam
• Tercera línea: anestesia general con propofol, midazolam o pentobarbital, mientras se continúa con el monitoreo EEG.

Es importante destacar que la elección del agente y la secuencia de tratamiento pueden variar dependiendo de la situación clínica específica y de la disponibilidad de recursos 1.

From the FDA Drug Label

Status Epilepticus General Advice Status epilepticus is a potentially life-threatening condition associated with a high risk of permanent neurological impairment, if inadequately treated The treatment of status, however, requires far more than the administration of an anticonvulsant agent. The use of benzodiazepines, like lorazepam injection, is ordinarily only an initial step of a complex and sustained intervention which may require additional interventions (e.g., concomitant intravenous administration of phenytoin). Because status epilepticus may result from a correctable acute cause such as hypoglycemia, hyponatremia, or other metabolic or toxic derangement, such an abnormality must be immediately sought and corrected. Furthermore, patients who are susceptible to further seizure episodes should receive adequate maintenance antiepileptic therapy For the treatment of status epilepticus, the usual recommended dose of lorazepam injection is 4 mg given slowly (2 mg/min) for patients 18 years and older. If seizures cease, no additional lorazepam injection is required If seizures continue or recur after a 10- to 15-minute observation period, an additional 4 mg intravenous dose may be slowly administered.

El algoritmo y secuencia de tratamiento para el status epiléptico incluye:

• Identificar y corregir cualquier causa subyacente como hipoglucemia, hiponatremia o otras alteraciones metabólicas o tóxicas.
• Administración de benzodiazepinas como lorazepam en una dosis inicial de 4 mg administrada lentamente (2 mg/min) para pacientes de 18 años o más.
• Observación durante 10-15 minutos y administración de una segunda dosis de 4 mg si las convulsiones continúan o recurren.
• Intervenciones adicionales como la administración concomitante de fenitoína o otras terapias antiepilépticas de mantenimiento según sea necesario.
• Mantenimiento de una vía aérea permeable y disponibilidad de equipo de ventilación artificial. Es importante tener en cuenta que el tratamiento del status epiléptico requiere una intervención compleja y sostenida que va más allá de la administración de un agente anticonvulsivante 2.

From the Research

Algoritmo de Tratamiento para Status Epiléptico

El tratamiento para status epiléptico debe ser iniciado lo más pronto posible, con dosis completas de medicamentos según un protocolo escrito en el hospital 3. A continuación, se presentan los pasos y opciones de tratamiento:

• Tratamiento inicial: Lorazepam es el fármaco de elección para el tratamiento inicial 3, 4, 5.
• Alternativas para tratamiento inicial: Si no se dispone de acceso intravenoso, se pueden utilizar diazepam rectal, midazolam nasal o bucal 3.
• Tratamiento refractario: Para el status epiléptico refractario, se pueden utilizar infusiones continuas de midazolam y propofol, solos o en combinación 3, 4.
• Uso de otros fármacos: Otros fármacos como diazepam, fenitoína y fenobarbital también se pueden utilizar en el tratamiento de status epiléptico 6, 7, 5.

Secuencia de Tratamiento

La secuencia de tratamiento para status epiléptico es la siguiente:

• Estabilización: Estabilizar la vía aérea, la respiración y la circulación 6.
• Terminación de la crisis: Utilizar fármacos para terminar la crisis convulsiva 3, 6, 4.
• Monitoreo: Monitorear al paciente para detectar cualquier signo de daño cerebral o otras complicaciones 3, 6.
• Tratamiento de mantenimiento: Una vez controlada la crisis, se debe iniciar un tratamiento de mantenimiento para prevenir nuevas crisis 3, 6.