From the Guidelines
La hipotensión arterial persistente en una paciente deshidratada después de la rehidratación sugiere una patología subyacente más allá de la simple depleción de volumen. Las causas más comunes incluyen sepsis, factores cardiogénicos como insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio que afectan la producción cardíaca; insuficiencia adrenal, donde la deficiencia de cortisol impide el mantenimiento del tono vascular normal; anafilaxia que causa vasodilatación profunda; efectos de medicamentos, particularmente de antihipertensivos, sedantes o vasodilatadores; shock neurogénico por lesión de la médula espinal que interrumpe el flujo simpático; y hemorragia oculta continua que continúa a pesar del reemplazo inicial de fluidos. Trastornos endocrinos como hipotiroidismo o cetoacidosis diabética también pueden contribuir a la hipotensión refractaria. El manejo requiere identificar y tratar la causa subyacente mientras se mantiene la estabilidad hemodinámica, potencialmente utilizando vasopresores como norepinefrina (comenzando a 0.05-0.1 mcg/kg/min) o vasopresina (0.01-0.04 unidades/min) como puente 1. Los corticosteroides (hidrocortisona 100mg IV cada 8 horas) pueden ser necesarios si se sospecha insuficiencia adrenal.
Algunas de las causas de hipotensión arterial que no mejoran con la rehidratación incluyen:
- Sepsis: la inflamación sistémica causa vasodilatación y fuga capilar a pesar de la resucitación con fluidos.
- Factores cardiogénicos: insuficiencia cardíaca o infarto de miocardio que afectan la producción cardíaca.
- Insuficiencia adrenal: deficiencia de cortisol que impide el mantenimiento del tono vascular normal.
- Anafilaxia: causa vasodilatación profunda.
- Efectos de medicamentos: particularmente de antihipertensivos, sedantes o vasodilatadores.
- Shock neurogénico: lesión de la médula espinal que interrumpe el flujo simpático.
- Hemorragia oculta continua: que continúa a pesar del reemplazo inicial de fluidos.
- Trastornos endocrinos: como hipotiroidismo o cetoacidosis diabética.
Es importante destacar que la evaluación y el manejo de la hipotensión arterial en una paciente deshidratada requieren una aproximación integral, considerando la causa subyacente y las necesidades individuales de la paciente, y siempre priorizando la morbimortalidad y la calidad de vida como resultado final 1.
From the Research
Causas de hipotensión arterial que no mejora con la rehidratación
- La hipotensión arterial que no mejora con la rehidratación en una paciente deshidratada puede deberse a varias causas, incluyendo:
- Insuficiencia adrenal relativa, como se describe en el estudio 2, donde un paciente con politrauma presentó hipotensión refractaria a pesar de la rehidratación adecuada, y la administración de hidrocortisona intravenosa mejoró rápidamente la situación hemodinámica.
- Sepsis, como se menciona en el estudio 3, donde se evaluó el efecto de la rehidratación con solución de Ringer lactado versus solución salina al 0,9% en pacientes con hipotensión inducida por sepsis, y se encontró que la solución de Ringer lactado podría estar asociada con una mejor supervivencia.
- Problemas cardiovasculares subyacentes, como se sugiere en el estudio 4, donde se revisa la relación entre la deshidratación y la función cardiovascular, y se encuentra que la deshidratación aguda puede empeorar la regulación de la presión arterial y la función vascular.
- Tipos específicos de deshidratación, como la deshidratación por pérdida de agua y sal, o la deshidratación hiperosmolar, como se describe en el estudio 5, donde se discute la importancia de la evaluación clínica y los análisis de laboratorio para diagnosticar y tratar la deshidratación de manera efectiva.
- Mecanismos fisiopatológicos complejos, como la reducción del tono simpático, la activación del reflejo de Bezold-Jarisch, o la liberación de adenosina, como se menciona en el estudio 6, donde se actualiza la comprensión de la hipotensión durante la diálisis y se discuten estrategias para su prevención y tratamiento.