What is the best fluid resuscitation strategy for patients in shock arriving at a low-resource hospital without echocardiography or invasive monitoring, considering the Andrómeda shock trial, corrected flow time by electrocardiogram (ECG), and ΔPP-PLR (passive leg raise) absolute?

From the Guidelines

Para pacientes en choque que llegan a un hospital con recursos bajos sin ecógrafo ni monitoreo invasivo, la mejor estrategia de reanimación con líquidos es iniciar con una bolus de 500-1000 mL de solución cristaloide (como solución salina normal o lactato de Ringer) administrada durante 15-30 minutos, seguida de una evaluación clínica cuidadosa. Después de la bolus inicial, evalúe los signos de respuesta al fluido utilizando técnicas de cabecera simples como la elevación pasiva de la pierna (PLR) combinada con la evaluación de la presión del pulso. Una respuesta positiva a la PLR (aumento de la presión arterial o disminución de la frecuencia cardíaca) sugiere que el paciente puede beneficiarse de fluidos adicionales. Continúe con bolus de 250-500 mL, evaluando después de cada administración. El objetivo es una presión arterial media (MAP) de al menos 65 mmHg, un tiempo de relleno capilar menor a 3 segundos, una mejoría del estado mental y una producción de orina de al menos 0.5 mL/kg/hora. Si el paciente muestra signos de sobrecarga de fluidos (crepitaciones en la auscultación pulmonar, aumento de la distress respiratoria) o no responde a 2-3 bolus, considere el soporte vasopresor temprano, típicamente iniciando con norepinefrina a 0.05-0.5 mcg/kg/min. Este enfoque equilibra la necesidad de perfusión tisular adecuada mientras evita los daños de la sobrecarga de fluidos, particularmente importante en entornos donde la ventilación mecánica puede ser limitada. Los hallazgos del ensayo Andrómeda respaldan este enfoque conservador y guiado clínicamente sobre la administración liberal de fluidos, ya que el exceso de fluidos puede empeorar los resultados, especialmente en el choque séptico 1.

Algunos puntos clave a considerar en la estrategia de reanimación con líquidos incluyen:

• Utilizar soluciones cristaloides como la solución salina normal o el lactato de Ringer como fluidos de elección para la reanimación inicial y el reemplazo de volumen intravascular posterior 1.
• Evaluar la respuesta al fluido utilizando técnicas de cabecera simples como la PLR y la evaluación de la presión del pulso 1.
• Establecer metas claras para la reanimación, como una MAP de al menos 65 mmHg, un tiempo de relleno capilar menor a 3 segundos, una mejoría del estado mental y una producción de orina de al menos 0.5 mL/kg/hora 1.
• Considerar el soporte vasopresor temprano si el paciente no responde a la reanimación con fluidos o muestra signos de sobrecarga de fluidos 1.

From the Research

Estrategia de Reanimación con Líquidos

Para crear una estrategia de reanimación con líquidos en pacientes en choque que llegan a urgencias en un hospital con recursos bajos sin ecógrafo ni monitoreo invasivo, se deben considerar varios factores, incluyendo el tipo de choque, la condición del paciente y los recursos disponibles.

• Tipo de líquido: La elección del tipo de líquido para la reanimación es crucial. Según el estudio 2, la solución de Ringer's lactada puede ser una mejor opción que la solución salina normal para la reanimación inicial en pacientes con hipotensión inducida por sepsis.
• Cantidad de líquido: La cantidad de líquido administrado debe ser cuidadosamente evaluada para evitar la sobrecarga de líquidos. El estudio 3 sugiere que la reanimación con líquidos debe ser limitada al mínimo necesario para mantener la presión arterial y prevenir la coagulopatía.
• Monitoreo: Aunque no se dispone de ecógrafo ni monitoreo invasivo, se pueden utilizar otros métodos para monitorear la respuesta del paciente a la reanimación, como la medición de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la saturación de oxígeno.
• Uso de vasopresores: Los vasopresores pueden ser necesarios para restaurar la presión arterial y prevenir la sobrecarga de líquidos. El estudio 3 sugiere que el uso de vasopresores debe ser considerado en combinación con la reanimación con líquidos.

Consideraciones Específicas

• Andrómeda shock trial: Aunque no se dispone de información específica sobre el Andrómeda shock trial, es importante considerar los resultados de estudios clínicos recientes que evalúan la efectividad de diferentes estrategias de reanimación en pacientes en choque.
• Tiempo flujo corregido por electrocardiograma: La medición del tiempo flujo corregido por electrocardiograma puede ser útil para evaluar la función cardíaca y guiar la reanimación con líquidos.
• ΔPP-PLR absoluto: La medición del ΔPP-PLR absoluto puede ser útil para evaluar la respuesta del paciente a la reanimación con líquidos y ajustar la estrategia de reanimación según sea necesario.

Recomendaciones

• Reanimación con líquidos: La reanimación con líquidos debe ser iniciada de inmediato en pacientes en choque, con un objetivo de restaurar la presión arterial y mejorar la perfusión tisular.
• Monitoreo cuidadoso: El monitoreo cuidadoso de la respuesta del paciente a la reanimación es crucial para evitar la sobrecarga de líquidos y ajustar la estrategia de reanimación según sea necesario.
• Uso de vasopresores: Los vasopresores deben ser considerados en combinación con la reanimación con líquidos para restaurar la presión arterial y prevenir la sobrecarga de líquidos.