Antipsicóticos en síntomas psicoconductuales asociados a demencia
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son los fármacos con mayor evidencia para el tratamiento de síntomas psicoconductuales asociados a demencia, siendo considerados de primera línea para la agitación, mientras que los antipsicóticos deben reservarse como último recurso y por periodos cortos debido a sus riesgos significativos. 1
Evidencia sobre antipsicóticos en demencia
Recomendaciones de guías clínicas
Las guías clínicas actuales son claras respecto al uso de antipsicóticos en demencia:
- La OMS recomienda que los antipsicóticos (haloperidol y atípicos) NO deben usarse como tratamiento de primera línea para síntomas conductuales y psicológicos de demencia 1
- La tioridazina, clorpromazina o trazodona no deben utilizarse en absoluto para estos síntomas 1
- Los antipsicóticos solo deben considerarse cuando existe un riesgo claro e inminente de daño con síntomas graves y angustiantes, preferiblemente en consulta con un especialista 1
- La Asociación Americana de Psiquiatría recomienda que los antipsicóticos solo deben usarse cuando los síntomas son graves, peligrosos o causan angustia significativa al paciente 1
Alternativas preferidas a los antipsicóticos
Las guías canadienses de accidente cerebrovascular recomiendan:
- Los ISRS como clase han demostrado reducir significativamente los síntomas neuropsiquiátricos generales y la agitación en personas con deterioro cognitivo vascular 1
- Los ISRS se consideran tratamientos de primera línea para la agitación en demencia 1
Protocolo de uso de antipsicóticos (cuando son necesarios)
Si después de intentar intervenciones no farmacológicas y considerar ISRS, se determina que un antipsicótico es necesario:
- Realizar una evaluación exhaustiva de riesgo/beneficio 1
- Discutir los riesgos con el paciente (si es posible) y sus cuidadores 1
- Iniciar con dosis bajas y titular hasta la dosis mínima efectiva 1
- Evaluar la respuesta con una medida cuantitativa 1
- Si no hay respuesta clínicamente significativa después de 4 semanas, suspender gradualmente 1
- Si hay respuesta positiva, considerar la reducción gradual después de 3 meses 1
Evidencia sobre antipsicóticos específicos
Entre los antipsicóticos atípicos, risperidona tiene la mayor evidencia para síntomas psicoconductuales en demencia:
- Estudios controlados con placebo muestran que risperidona 1 mg/día es efectiva para reducir síntomas psicóticos y agresividad en pacientes con demencia severa 2
- La dosis de 1 mg/día de risperidona se considera apropiada para la mayoría de los pacientes ancianos con demencia 2
- Risperidona ha demostrado eficacia en demencia vascular o mixta, mejorando los síntomas conductuales y psicológicos 3
Riesgos y precauciones
Es crucial considerar los riesgos significativos:
- Tanto los antipsicóticos típicos como atípicos aumentan el riesgo de eventos cerebrovasculares y muerte 4
- El riesgo es mayor con antipsicóticos típicos, dosis más altas y durante las primeras semanas de tratamiento 4
- El riesgo persiste hasta un año después del inicio del tratamiento 4
Algoritmo de tratamiento para síntomas psicoconductuales en demencia
- Primera línea: Intervenciones no farmacológicas (terapias cognitivo-conductuales, actividad física, intervenciones personalizadas)
- Segunda línea: ISRS (primera opción farmacológica para agitación y síntomas neuropsiquiátricos)
- Última opción: Antipsicóticos atípicos (preferiblemente risperidona 1 mg/día) solo cuando:
- Los síntomas son graves o peligrosos
- Otras intervenciones han fallado
- Por periodo corto (reevaluar a las 4 semanas)
- Con monitoreo estrecho de efectos adversos
Este enfoque prioriza la seguridad del paciente mientras ofrece opciones efectivas para el manejo de los síntomas psicoconductuales en demencia.