Manejo Inicial de Paciente con Adicciones a Sustancias Psicoactivas
El manejo inicial de un paciente con adicción a sustancias psicoactivas debe incluir una evaluación integral, estratificación del uso en categorías de riesgo, consejería breve utilizando entrevista motivacional, y derivación a tratamiento especializado cuando se identifica dependencia a sustancias. 1
Evaluación Inicial
La evaluación inicial debe ser estructurada y completa, incluyendo:
Estratificación del uso de sustancias en tres categorías 1:
- Uso peligroso
- Abuso de sustancias
- Dependencia de sustancias
Evaluación psiquiátrica completa que incluya 1:
- Motivo de consulta y objetivos del paciente
- Revisión de síntomas psiquiátricos e historia de trauma
- Evaluación del uso de tabaco y otras sustancias
- Historia de tratamientos psiquiátricos previos
- Evaluación de salud física
- Factores psicosociales y culturales
- Examen del estado mental con evaluación cognitiva
- Evaluación de riesgo de suicidio y conductas agresivas
Pruebas toxicológicas para confirmar el diagnóstico, evaluar el policonsumo y monitorizar la respuesta al tratamiento 1. Es importante considerar que los métodos estándar hospitalarios pueden subestimar el abuso de sustancias, por lo que se recomienda utilizar metodologías analíticas con sensibilidad y rango adecuados 2.
Abordaje Terapéutico Según Nivel de Gravedad
El enfoque terapéutico debe adaptarse según la categoría de uso identificada 1:
1. Uso Peligroso
- Consejería breve
- Evaluación continua
2. Abuso de Sustancias
- Consejería breve
- Negociación de un plan terapéutico
- Seguimiento cercano
- Derivación a tratamiento especializado si el abuso continúa
3. Dependencia de Sustancias
- Consejería breve
- Derivación inmediata para tratamiento especializado
- Considerar farmacoterapia
- Evaluación y apoyo continuos
Intervenciones Psicosociales Recomendadas
Las intervenciones psicosociales con mayor evidencia de eficacia incluyen:
Entrevista motivacional: Ha demostrado disminuir la cantidad y frecuencia del uso de drogas y alcohol 1. Principios clave:
- Resistir el reflejo de corrección
- Comprender las motivaciones del paciente
- Escuchar al paciente
- Empoderar al paciente
- Técnica "elicitar-proporcionar-elicitar"
Combinación de enfoque de refuerzo comunitario con manejo de contingencias: Esta combinación ha demostrado ser superior a otras intervenciones psicosociales para la adicción a cocaína y anfetaminas 1.
Programas de ayuda mutua: Como Alcohólicos Anónimos o Narcóticos Anónimos, son apropiados para pacientes en cualquier etapa de preparación 1.
Consideración de Farmacoterapia
En casos de dependencia a sustancias específicas, considerar:
Dependencia a opioides:
- Metadona: Para pacientes con dependencia a opioides que no pueden tomar medicación oral 3. Debe administrarse solo en programas certificados por la Administración de Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias.
- Naltrexona: Para pacientes que han completado la desintoxicación de opioides. Requiere un período libre de opioides de al menos 7-10 días 4.
Dependencia a alcohol: Naltrexona 50 mg una vez al día ha demostrado eficacia como tratamiento adyuvante del alcoholismo 4.
Consideraciones Especiales
Comorbilidad psiquiátrica: Los trastornos de ansiedad, depresión, trastorno bipolar, trastorno de estrés postraumático y trastornos de personalidad son más comunes en pacientes con trastornos por uso de sustancias 1. Es crucial diferenciar entre:
- Trastornos primarios vs. secundarios al uso de sustancias
- Patrones de automedicación vs. síndromes psiquiátricos primarios
Adicción como enfermedad crónica: La adicción debe ser entendida como una enfermedad crónica con recaídas y remisiones, que requiere un enfoque de atención longitudinal 1. Esto implica:
- Farmacoterapia cuando sea apropiada
- Derivación a tratamiento especializado
- Reuniones de ayuda mutua
- Asesoramiento continuo y coordinación de la atención
Criterios para hospitalización: La hospitalización no siempre es necesaria y debe reservarse para situaciones específicas como desintoxicación médicamente supervisada, crisis de salud mental o riesgo elevado de recaída 5.
Errores Comunes a Evitar
Confundir tolerancia y dependencia física con adicción: La tolerancia y dependencia física son consecuencias comunes y esperadas de la exposición repetida a opioides, mientras que la adicción ocurre con mucha menos frecuencia 1.
Confrontación directa: Confrontar o presionar al paciente para que cambie generalmente no tiene éxito y puede disminuir la motivación para el cambio 1.
Subestimar el abuso de sustancias: Los métodos estándar de detección hospitalaria pueden no identificar adecuadamente el abuso de sustancias, especialmente medicamentos recetados y nuevas drogas de diseño 2.
Tratar la adicción como un defecto moral: La adicción debe ser entendida como una enfermedad crónica del cerebro que requiere tratamiento médico, no como una debilidad de carácter 1.
El manejo de la adicción a sustancias psicoactivas es complejo y requiere un enfoque integral que aborde tanto los aspectos neurobiológicos como los factores psicosociales asociados con la enfermedad.