What modifications can be made to BPAP therapy for patients with sleep apnea and uncontrolled Hypertension?

Modificaciones en el CPAP para apnea del sueño con IAH fuera de metas a pesar de tratamiento con BPAP

Para pacientes con apnea del sueño e IAH fuera de metas a pesar del uso de BPAP, se recomienda optimizar los parámetros del dispositivo, considerar ajustes en la interfaz y evaluar la necesidad de oxígeno suplementario antes de cambiar a otras modalidades de presión positiva.

Evaluación de la situación actual

Cuando un paciente presenta un Índice de Apnea-Hipopnea (IAH) que no alcanza las metas terapéuticas a pesar del uso de BPAP (Presión Positiva Binivel), es necesario realizar una evaluación sistemática:

1. Verificar la adherencia al tratamiento:

   • Revisar las horas de uso (objetivo >4 horas por noche)
   • El uso óptimo de BPAP se asocia con mayor reducción de la presión arterial, especialmente en pacientes con hipertensión resistente que usan CPAP >5.8 horas/noche 1

2. Evaluar la configuración actual del BPAP:

   • Revisar los niveles de IPAP (presión inspiratoria) y EPAP (presión espiratoria)
   • Verificar si se está utilizando un modo ST (con frecuencia respiratoria de respaldo)
   • Comprobar la configuración de tiempo inspiratorio

Optimización de parámetros del BPAP

1. Ajustes de presión

• Aumentar la presión de soporte (PS = IPAP - EPAP):

  • Incrementar la PS si no se ha logrado el descanso adecuado de los músculos respiratorios 2
  • Aumentar la PS si el volumen corriente es bajo (<6-8 mL/kg) y la SpO₂ permanece por debajo del 90% 2

• Ajustar IPAP/EPAP:

  • Aumentar EPAP para eliminar apneas obstructivas, hipopneas, eventos respiratorios relacionados con arousal y ronquidos 2
  • Incrementar IPAP para mejorar la ventilación y reducir la PCO₂ 2

2. Frecuencia respiratoria de respaldo

• Implementar o ajustar el modo ST (Spontaneous-Timed):
  • Indicado para pacientes con apneas centrales, frecuencia respiratoria inapropiadamente baja o debilidad muscular 2
  • La frecuencia de respaldo inicial debe ser igual o ligeramente inferior a la frecuencia respiratoria espontánea durante el sueño (mínimo 10 respiraciones/min) 2
  • Aumentar la frecuencia de respaldo en incrementos de 1-2 respiraciones/min cada 10 minutos si no se alcanzan los objetivos 2

3. Tiempo inspiratorio

• Ajustar el tiempo inspiratorio (Ti):
  • Configurar entre 30-40% del tiempo total del ciclo respiratorio 2
  • Calcular como: Ti = (60/frecuencia respiratoria) × (0.3 a 0.4)

Mejora del confort y la sincronía paciente-ventilador

1. Optimizar la interfaz:

   • Reajustar la mascarilla si hay fugas significativas 2
   • Considerar cambiar el tipo de mascarilla si persisten problemas de fuga o incomodidad 2
   • Evaluar el uso de una mascarilla oronasal o mentonera si hay fuga bucal 2

2. Ajustar características de confort:

   • Modificar el tiempo de rampa
   • Ajustar el alivio de presión durante la espiración
   • Regular el tiempo de subida (rise time) 2
   • Añadir humidificación térmica si hay sequedad o congestión nasal 2

Adición de oxígeno suplementario

• Considerar oxígeno suplementario si:
  • La SpO₂ en vigilia es <88% 2
  • La SpO₂ permanece <90% durante ≥5 minutos a pesar de optimizar la PS y frecuencia respiratoria 2
  • Iniciar con 1 L/min e incrementar en 1 L/min cada 5 minutos hasta alcanzar SpO₂ >90% 2

Consideraciones especiales para hipertensión arterial

La optimización del tratamiento con presión positiva es particularmente importante en pacientes con hipertensión resistente y apnea del sueño:

• El tratamiento con CPAP/BPAP puede reducir significativamente la presión arterial diastólica de 24 horas (-4.9 ± 6.4 mmHg) en pacientes con hipertensión resistente confirmada por MAPA 1
• Los pacientes con hipertensión no controlada se benefician más del tratamiento con CPAP en términos de reducción de presión arterial 3
• El tratamiento con CPAP puede mejorar el patrón nocturno de presión arterial, aumentando el porcentaje de pacientes con patrón dipper 4

Consideración de modalidades alternativas

Si después de optimizar todos los parámetros anteriores el IAH sigue fuera de metas:

1. Considerar el modo Timed (T) en lugar de ST si el modo ST no logra los objetivos de titulación 2

2. Evaluar la necesidad de ventilación no invasiva avanzada para pacientes con:

   • Hipoventilación persistente
   • Hipercapnia significativa
   • Comorbilidades respiratorias como EPOC o síndrome de hipoventilación-obesidad 5

Seguimiento

• Programar seguimiento cercano con profesionales de salud capacitados en el manejo de trastornos respiratorios del sueño 2
• Realizar polisomnografía de control para verificar la eficacia de los ajustes realizados
• Monitorizar la presión arterial en pacientes con hipertensión, especialmente durante la noche

Advertencias y precauciones

• Las presiones excesivamente altas pueden causar incomodidad y reducir la adherencia al tratamiento
• La adición de oxígeno suplementario sin resolver eventos obstructivos puede prolongar las apneas
• El cambio frecuente de parámetros sin tiempo suficiente para adaptación puede empeorar la adherencia

La optimización de la terapia BPAP requiere un enfoque sistemático, evaluando cada componente del tratamiento para lograr un control adecuado del IAH y mejorar los resultados clínicos, especialmente en pacientes con comorbilidades como la hipertensión arterial.