Traitement du Cancer de la Vésicule Biliaire T2
Pour un cancer de la vésicule biliaire découvert sur pièce opératoire au stade T2, une réintervention chirurgicale avec cholécystectomie étendue incluant une résection hépatique en bloc et un curage ganglionnaire est fortement recommandée pour améliorer la survie du patient. 1
Évaluation initiale et stadification
Après la découverte fortuite d'un cancer de la vésicule biliaire sur pièce opératoire, une stadification complète doit être réalisée avant toute réintervention:
- Bilan sanguin complet et tests de fonction hépatique
- Radiographie thoracique
- Scanner abdominal ou IRM
- Laparoscopie exploratrice pour évaluer la résécabilité 1
Le stade T2 correspond à une tumeur qui envahit le tissu conjonctif péri-musculaire sans extension au-delà de la séreuse ou dans le foie. À ce stade, le risque d'envahissement ganglionnaire est significatif.
Stratégie chirurgicale
La prise en charge chirurgicale dépend de plusieurs facteurs:
- Pour un cancer T2 découvert sur pièce opératoire, une réintervention est nécessaire
- La chirurgie doit comprendre:
- Résection hépatique en bloc (segments IVb et V)
- Curage ganglionnaire régional
- Possible résection des voies biliaires selon l'extension 1
L'objectif principal est d'obtenir une résection R0 (marges négatives) qui constitue le seul traitement potentiellement curatif. Une marge de résection d'au moins 5 mm est recommandée 1.
Traitement adjuvant
Après résection chirurgicale:
- Une chimiothérapie adjuvante à base de fluorouracile peut être associée à un bénéfice de survie modeste après résection non curative 1
- Pour les patients avec résection R0, le bénéfice de la chimiothérapie adjuvante reste controversé
- Un traitement locorégional adjuvant peut être envisagé en raison du taux élevé de récidive locale (jusqu'à 52%) 1
Pronostic
Le pronostic dépend principalement de:
- La qualité de la résection chirurgicale (marges négatives)
- L'absence d'envahissement ganglionnaire
- L'absence de perforation de la vésicule biliaire lors de la cholécystectomie initiale 2
La survie à 5 ans pour les cancers découverts fortuitement est d'environ 28% 2, mais peut atteindre 20-30% pour les cancers de la vésicule biliaire avec résection complète 1.
Points importants et pièges à éviter
- La perforation de la vésicule biliaire pendant la cholécystectomie initiale avec dissémination de bile est un facteur de mauvais pronostic 2
- L'examen systématique de la pièce de cholécystectomie en peropératoire devrait être une pratique courante pour permettre un diagnostic précoce 2
- Un délai trop long avant la réintervention peut compromettre les chances de résection curative
- Pour les tumeurs T1a (invasion limitée à la lamina propria), une simple cholécystectomie avec marges saines est suffisante, sans nécessité de réintervention si la vésicule a été retirée intacte 1
La prise en charge optimale nécessite une expertise chirurgicale spécialisée et une approche multidisciplinaire pour évaluer les options thérapeutiques adjuvantes.