Traitement du carcinome de la vésicule biliaire T2 après cholécystectomie
Pour un carcinome de la vésicule biliaire de stade T2 découvert après cholécystectomie, une ré-résection radicale est fortement recommandée pour améliorer la survie globale et réduire le risque de récidive. 1
Évaluation et stadification
Après la découverte incidente d'un carcinome de la vésicule biliaire T2 lors de l'examen pathologique:
Stadification complète incluant:
- Examens sanguins et tests de fonction hépatique
- Imagerie abdominale (échographie, TDM ou IRM)
- Cholangiographie rétrograde endoscopique ou percutanée
- Laparoscopie pour évaluer la résécabilité 1
Classification TNM:
- T2: Tumeur envahissant le tissu conjonctif péri-musculaire sans extension au-delà de la séreuse ou dans le foie 1
Traitement chirurgical
Approche recommandée
- Ré-résection radicale comprenant:
- Résection hépatique en bloc (segments IVb et V)
- Lymphadénectomie régionale
- Avec ou sans excision du canal biliaire 1
La ré-résection radicale est essentielle car:
- Le taux de survie à 5 ans après cholécystectomie simple est significativement inférieur à celui après résection étendue (10,7 mois vs 23,3 mois avec traitement adjuvant) 2
- Le risque de métastases ganglionnaires est élevé dans les tumeurs T2 1
Considérations importantes
- La perforation de la vésicule biliaire lors de la chirurgie initiale augmente le risque de dissémination de la maladie 3
- Les métastases au niveau des orifices de trocart surviennent dans environ 10% des cas, mais leur résection systématique n'a pas d'effet sur la survie 3
Traitement adjuvant
Après la ré-résection radicale:
- Chimiothérapie adjuvante à base de fluoropyrimidine est associée à un bénéfice de survie, particulièrement après résection non curative 1
- Chimioradiothérapie adjuvante doit être envisagée en raison du taux élevé d'échec local (jusqu'à 52%) 1
- Le 5-FU était traditionnellement utilisé pour la chimioradiothérapie
- Plus récemment, la gemcitabine avec ou sans oxaliplatine a montré une faisabilité avec la radiothérapie 1
Les analyses rétrospectives montrent que:
- La chimioradiothérapie adjuvante offre un bénéfice significatif pour les tumeurs T2 ou de stade plus avancé 1
- La chimioradiothérapie suivie d'une chimiothérapie d'entretien peut améliorer la survie 1
Surveillance
- Examens cliniques réguliers
- Imagerie abdominale périodique (TDM ou IRM)
- Tests de fonction hépatique
Points d'attention particuliers
- Les récidives systémiques sont plus fréquentes que les récidives locales 4
- Les récidives au niveau du lit vésiculaire et du foie sont relativement rares et surviennent principalement chez les patients avec des tumeurs du côté hépatique 4
- La TEP peut être utile pour détecter une maladie résiduelle et éviter une chirurgie inutile 3
- Des études récentes explorent l'utilisation de la chimiothérapie néoadjuvante (gemcitabine plus cisplatine) avant la résection radicale, mais cette approche reste expérimentale 5
En résumé, pour un carcinome de la vésicule biliaire T2 découvert après cholécystectomie, une ré-résection radicale suivie d'une chimioradiothérapie adjuvante représente l'approche optimale pour maximiser les chances de survie à long terme.