Tratamiento de Neumonía Intrahospitalaria según Severidad
El tratamiento de la neumonía intrahospitalaria debe basarse en la estratificación de riesgo del paciente, considerando tanto la severidad de la enfermedad como el riesgo de patógenos multirresistentes, con antibióticos específicos para cada categoría.
Clasificación de Severidad y Riesgo
La estratificación de la neumonía intrahospitalaria (NIH) se basa en dos factores principales:
Riesgo de mortalidad:
- Bajo riesgo: ≤15% de probabilidad de muerte
- Alto riesgo: >15% de probabilidad de muerte, necesidad de soporte ventilatorio o shock séptico 1
Riesgo de patógenos multirresistentes (MDR):
- Uso de antibióticos intravenosos en los 90 días previos
- Hospitalización en unidades con alta prevalencia de SARM (>20%)
- Enfermedad pulmonar estructural (bronquiectasias, fibrosis quística)
- Aislamiento previo de patógenos resistentes 1
Esquemas de Tratamiento según Severidad
1. NIH No Severa con Bajo Riesgo de Patógenos MDR
Monoterapia con uno de los siguientes antibióticos 1:
- Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Ertapenem (si no hay riesgo de P. aeruginosa)
2. NIH No Severa con Riesgo de SARM
Un antibiótico con cobertura para gramnegativos 1:
- Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
- Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV diario
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
Más cobertura para SARM:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (nivel valle objetivo: 15-20 mg/mL)
- O Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
3. NIH Severa (Alto Riesgo de Mortalidad o Shock Séptico)
Terapia combinada con dos antibióticos con actividad antipseudomónica 1:
Primer componente (β-lactámico):
- Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
- Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas (preferido, hasta 6 g posibles)
Segundo componente:
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- O un aminoglucósido (amikacina 15-20 mg/kg IV diario, gentamicina 5-7 mg/kg IV diario, o tobramicina 5-7 mg/kg IV diario)
- O levofloxacino 750 mg IV diario
Más cobertura para SARM (si hay factores de riesgo):
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas
- O Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
Consideraciones Importantes
Inicio del Tratamiento
- El tratamiento antibiótico debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico 1
- La terapia empírica inicial debe basarse en el riesgo individual de mortalidad 1
Duración del Tratamiento
- Generalmente no debe exceder los 8 días en pacientes con buena respuesta clínica 1
- Los biomarcadores, particularmente la procalcitonina, pueden guiar una duración más corta del tratamiento
Terapia Secuencial
- Considerar el cambio a terapia oral cuando haya mejoría clínica y el paciente esté afebril durante 24 horas 1
- La terapia secuencial debe considerarse en todos los pacientes excepto los más graves
Precauciones y Advertencias
- No se recomienda usar aminoglucósidos como único agente antipseudomónico 1
- Para infecciones por SARM confirmadas, vancomicina o linezolid son preferibles a otros antibióticos 1
- En pacientes con alergia grave a penicilina que requieran aztreonam, se debe incluir cobertura adicional para SASM 1
Ajustes según Resultados Microbiológicos
- Una vez identificado el patógeno específico, ajustar el tratamiento según la sensibilidad antimicrobiana
- Para SASM confirmado, oxacilina, nafcilina o cefazolina son preferibles 1
- Para P. aeruginosa confirmada, mantener la terapia combinada para evitar el desarrollo de resistencia 2
La elección del tratamiento antibiótico empírico adecuado según la severidad de la neumonía intrahospitalaria es crucial para reducir la morbimortalidad y prevenir el desarrollo de resistencia antimicrobiana.