Tratamiento de Neumonía Intrahospitalaria Según Severidad
El tratamiento de la neumonía intrahospitalaria (NIH) debe basarse en la estratificación de riesgo del paciente, considerando tanto el riesgo de mortalidad como el riesgo de patógenos multirresistentes, con terapia antibiótica empírica inmediata y específica para cada nivel de severidad. 1
Clasificación de Severidad y Riesgo
La evaluación de la severidad de la NIH debe considerar:
Riesgo de mortalidad:
- Alto riesgo: Necesidad de soporte ventilatorio y/o shock séptico
- Bajo riesgo: Sin los factores anteriores
Riesgo de patógenos multirresistentes (MDR):
- Uso previo de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
- Prevalencia local de SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina) >20%
- Factores de riesgo para infecciones por gramnegativos
Esquemas de Tratamiento Según Severidad
1. Bajo riesgo de mortalidad y bajo riesgo de patógenos MDR
Monoterapia con uno de los siguientes antibióticos:
- Ertapenem 1 g IV cada 24 horas
- Ceftriaxona 1-2 g IV cada 24 horas
- Cefotaxima 1-2 g IV cada 8 horas
- Moxifloxacino 400 mg IV/VO cada 24 horas
- Levofloxacino 750 mg IV/VO cada 24 horas
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime 2 g IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
2. Bajo riesgo de mortalidad pero con factores de riesgo para SARM
Monoterapia con cobertura para gramnegativos:
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Aztreonam 2 g IV cada 8 horas (en alérgicos a betalactámicos)
Más cobertura para SARM:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (objetivo: niveles valle 15-20 mg/mL)
- O Linezolid 600 mg IV/VO cada 12 horas
3. Alto riesgo de mortalidad o uso previo de antibióticos IV en los últimos 90 días
Terapia combinada con dos de los siguientes (evitar 2 betalactámicos):
- Piperacilina-tazobactam 4.5 g IV cada 6 horas
- Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
- Levofloxacino 750 mg IV cada 24 horas
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
- Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
- Meropenem 1 g IV cada 8 horas
- Amikacina 15-20 mg/kg IV cada 24 horas
- Gentamicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas
- Tobramicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas
- Aztreonam 2 g IV cada 8 horas
Más cobertura para SARM:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (objetivo: niveles valle 15-20 mg/mL)
- O Linezolid 600 mg IV cada 12 horas
Consideraciones Especiales
Pacientes con shock séptico
Para pacientes con NIH y shock séptico, se recomienda terapia dual para gramnegativos más cobertura para SARM si hay riesgo. La terapia dual debe incluir un betalactámico antipseudomónico más un segundo agente como aminoglucósido o fluoroquinolona. 1
Patógenos específicos
Para Pseudomonas aeruginosa:
- Cefalosporina antipseudomónica o acilureidopenicilina/inhibidor de betalactamasa o carbapenem
- PLUS ciprofloxacino o PLUS macrólido + aminoglucósido
Para SARM:
- Vancomicina o linezolid (preferir linezolid en pacientes con neumonía por SARM con insuficiencia renal)
Duración del Tratamiento
La duración del tratamiento generalmente no debe exceder los 8 días en pacientes con buena respuesta clínica. Los biomarcadores, particularmente la procalcitonina, pueden guiar hacia una duración más corta del tratamiento. 1
Transición a Terapia Oral
La terapia secuencial (cambio de IV a oral) debe considerarse en todos los pacientes excepto los más graves. El momento óptimo para cambiar a tratamiento oral debe guiarse por la resolución de las características clínicas más prominentes al ingreso. 1
Puntos Clave para Evitar Errores
Inicio inmediato: El tratamiento antibiótico debe iniciarse inmediatamente después del diagnóstico de NIH, especialmente en pacientes con shock séptico.
Ajuste según antibiograma local: La elección de antibióticos debe considerar los patrones locales de resistencia antimicrobiana, especialmente en UCI.
Desescalamiento: Ajustar la terapia antibiótica una vez que se disponga de los resultados de cultivos y antibiogramas.
Evitar monoterapia en infecciones por Pseudomonas: La monoterapia, incluso con antibióticos de amplio espectro, se asocia con rápida evolución de resistencia y alta tasa de fracasos clínicos cuando Pseudomonas está implicada. 3
Considerar la prevalencia local de SARM: Si la prevalencia de SARM entre los aislados de S. aureus en la UCI es >20%, se debe incluir cobertura empírica para SARM. 1
La implementación de estas guías de tratamiento basadas en la severidad y factores de riesgo específicos puede mejorar significativamente el pronóstico de los pacientes con neumonía intrahospitalaria, reduciendo la mortalidad y las complicaciones asociadas.