Would the consideration for treatment be the same for hospital-acquired pneumonia (HAP) if the patient presents 10 days after hospital discharge?

Tratamiento de la Neumonía Adquirida en el Hospital 10 Días Después del Alta

En pacientes con sospecha de neumonía 10 días después del alta hospitalaria, se recomienda tratarlos como casos de neumonía adquirida en el hospital (HAP) con cobertura antibiótica empírica de amplio espectro, especialmente si presentan factores de riesgo para patógenos multirresistentes. 1

Factores de riesgo para patógenos multirresistentes

La neumonía que se presenta a los 10 días del alta hospitalaria debe considerarse de alto riesgo para patógenos multirresistentes si presenta cualquiera de los siguientes factores:

• Uso de antibióticos en los 90 días previos 1, 2
• Hospitalización reciente (≥2 días) en los 90 días previos 1, 2
• Residencia en centro de cuidados prolongados 1
• Terapia de infusión domiciliaria o cuidado de heridas 1
• Diálisis crónica en los últimos 30 días 1
• Miembro familiar con patógeno multirresistente 1, 2
• Enfermedad o terapia inmunosupresora 1
• Alta frecuencia de resistencia antibiótica en la comunidad o en la unidad hospitalaria específica 1

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación inicial del riesgo:

   • Determinar presencia de shock séptico (factor de alto riesgo) 1
   • Evaluar factores de riesgo para patógenos multirresistentes
   • Considerar la prevalencia local de patógenos resistentes (>25% se considera alta) 1

2. Selección de antibióticos:

   • Alto riesgo (presencia de shock séptico o factores de riesgo para patógenos multirresistentes):

     • Iniciar terapia combinada empírica de amplio espectro 1
     • Incluir cobertura para Pseudomonas aeruginosa y organismos productores de BLEE 1
     • Añadir cobertura para SARM en pacientes con factores de riesgo 1

   • Bajo riesgo (ausencia de factores de riesgo y estabilidad clínica):

     • Considerar monoterapia empírica si existe un antibiótico efectivo contra >90% de bacterias Gram-negativas según el antibiograma local 1

3. Ajuste de tratamiento:

   • Reevaluar a las 72 horas según resultados microbiológicos y respuesta clínica 1, 2
   • Reducir a monoterapia basada en resultados de cultivos 1
   • Mantener terapia combinada solo en casos de bacterias extremadamente resistentes (XDR) o panresistentes (PDR) 1

Duración del tratamiento

• Se sugiere un curso de 7-8 días de antibióticos para pacientes sin inmunodeficiencia, fibrosis quística, empiema, absceso pulmonar o neumonía necrotizante y con buena respuesta clínica 1
• Considerar cursos más prolongados en pacientes con terapia empírica inicial inadecuada, patógenos panresistentes, SARM o bacteriemia 1

Patógenos comunes y consideraciones especiales

Los patógenos más comunes en HAP incluyen:

• Pseudomonas aeruginosa
• Staphylococcus aureus (incluido SARM)
• Enterobacterias 3

Casi la mitad de los casos de HAP son polimicrobianos, lo que justifica la terapia de amplio espectro inicial 3.

Advertencias y precauciones

• La administración tardía de antibióticos apropiados se asocia con mayor mortalidad hospitalaria 2
• La monoterapia, incluso con antibióticos de amplio espectro, se asocia con rápida evolución de resistencia y alta tasa de fracasos clínicos cuando Pseudomonas aeruginosa está implicada 3
• El tiempo de inicio de la neumonía es una variable epidemiológica importante y factor de riesgo para patógenos específicos y resultados en pacientes con HAP 1

La neumonía adquirida en el hospital tiene una mortalidad cruda de hasta 30-70%, con una mortalidad atribuible estimada entre 33-50% en varios estudios de casos de VAP, especialmente cuando hay bacteriemia con Pseudomonas aeruginosa o especies de Acinetobacter 1.