When to use beta-blockers (beta-adrenergic blocking agents) in hypertension management and what are their absolute contraindications?

Manejo de los Beta-bloqueadores en la Hipertensión Arterial

Los beta-bloqueadores deben considerarse principalmente como tratamiento de segunda línea en la hipertensión no complicada, reservándose como primera opción en pacientes con comorbilidades específicas como cardiopatía isquémica, post-infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca o taquiarritmias. 1

Indicaciones principales para el uso de beta-bloqueadores

Los beta-bloqueadores están especialmente indicados en pacientes hipertensos con:

• Angina de pecho estable
• Post-infarto de miocardio (especialmente en los primeros 3 años)
• Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida
• Control de frecuencia cardíaca elevada
• Mujeres hipertensas jóvenes en edad fértil o planeando embarazo
• Prevención de fibrilación auricular
• Disección aórtica
• Hipertiroidismo
• Temblor esencial
• Migraña 1

Contraindicaciones absolutas

• Asma bronquial
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Bloqueo cardíaco mayor de primer grado
• Shock cardiogénico
• Bradicardia severa
• Hipersensibilidad conocida a cualquier componente del medicamento 2

Contraindicaciones relativas y precauciones

• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) - aunque estudios recientes sugieren que pueden ser seguros en pacientes estables 1
• Diabetes mellitus no controlada (riesgo de enmascarar síntomas de hipoglucemia)
• Enfermedad arterial periférica severa (aunque estudios recientes indican beneficios en estos pacientes) 1
• Síncope vasovagal (precaución por riesgo de bradicardia)
• Depresión (aunque el riesgo puede estar sobreestimado) 1
• Disfunción eréctil (considerar beta-bloqueadores más nuevos como nebivolol) 1

Medicamentos de segunda línea en pacientes hospitalizados

Para el manejo agudo de la hipertensión en pacientes hospitalizados, se pueden considerar:

1. Labetalol intravenoso: Útil en emergencias hipertensivas, especialmente cuando se requiere un control rápido de la presión arterial. Precaución en pacientes con riesgo de shock (>70 años, frecuencia cardíaca >110 lpm, presión sistólica <120 mmHg) 1, 2

2. Bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem): Indicados cuando hay contraindicación para beta-bloqueadores, especialmente en pacientes con isquemia recurrente. Contraindicados en disfunción ventricular izquierda significativa, riesgo de shock cardiogénico, intervalo PR >0.24 segundos, o bloqueo AV de segundo o tercer grado sin marcapasos 1

3. Clonidina: Útil como agente de segunda línea, pero debe evitarse en:

   • Pacientes con depresión
   • Riesgo de hipertensión de rebote si se suspende abruptamente
   • Pacientes con bradicardia o bloqueo cardíaco
   • Insuficiencia renal severa

Cuándo evitar el paroxismo

Se debe evitar la suspensión abrupta de beta-bloqueadores en pacientes con enfermedad coronaria, ya que puede provocar:

• Exacerbación de angina
• Infarto de miocardio
• Arritmias ventriculares
• Síntomas de abstinencia (temblor, sudoración, palpitaciones, cefalea) 2

Consideraciones especiales en la práctica clínica

• En pacientes mayores de 60 años: Los beta-bloqueadores no son recomendados como primera línea debido a menor eficacia en la prevención de accidentes cerebrovasculares comparados con otros antihipertensivos 3, 4

• En cardiopatía isquémica estable: Usar beta-bloqueadores como parte del tratamiento inicial junto con IECA o ARA-II, con objetivo de PA <130/80 mmHg 1

• En insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada: Después del manejo de sobrecarga de volumen con diuréticos, se deben prescribir IECA o ARA-II y beta-bloqueadores para mantener PAS <130 mmHg 1

• Selección del beta-bloqueador: Preferir aquellos con efecto documentado en la prevención y tratamiento de enfermedades cardiovasculares. Para hipertensión no complicada, propranolol y atenolol han sido los más estudiados; para prevención secundaria post-infarto, timolol; para arritmias, sotalol 5

• Beta-bloqueadores más nuevos: Carvedilol y nebivolol tienen propiedades vasodilatadoras y un perfil hemodinámico y metabólico más favorable, pudiendo ser mejor tolerados en ciertos pacientes 4

Algoritmo de manejo

1. Evaluar si el paciente tiene indicaciones específicas para beta-bloqueadores (cardiopatía isquémica, post-infarto, insuficiencia cardíaca, taquiarritmias)
2. Descartar contraindicaciones absolutas (asma, bloqueo cardíaco avanzado, shock cardiogénico)
3. En pacientes <60 años sin contraindicaciones y con indicaciones específicas: considerar beta-bloqueador como primera línea
4. En pacientes >60 años o sin indicaciones específicas: preferir otros antihipertensivos como primera línea (IECA, ARA-II, calcioantagonistas, diuréticos)
5. Monitorizar efectos adversos: fatiga, mareo, bradicardia, hipotensión postural
6. Nunca suspender abruptamente, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria

Los beta-bloqueadores siguen siendo medicamentos valiosos en el manejo de la hipertensión, pero su uso debe ser dirigido principalmente a pacientes con comorbilidades específicas que se beneficiarían de sus efectos más allá del control de la presión arterial.