Manejo de la Tensión Arterial: Titulación de Dosis vs. Adición de un Nuevo Antihipertensivo
En la práctica clínica de manejo de hipertensión arterial, se recomienda iniciar con un solo fármaco antihipertensivo y realizar titulación secuencial de la dosis antes de añadir un segundo agente, especialmente en pacientes con hipertensión estadio 1 y en adultos mayores con riesgo de hipotensión. 1
Enfoque Escalonado según Severidad de la Hipertensión
Para Hipertensión Estadio 1 (PA <20/10 mmHg por encima del objetivo):
- Iniciar con monoterapia a dosis adecuada
- Titular la dosis del medicamento inicial cada 2-4 semanas hasta:
- Alcanzar el control de PA (<130/80 mmHg)
- Llegar a la dosis máxima recomendada
- Presentar efectos adversos 1
Para Hipertensión Estadio 2 (PA >20/10 mmHg por encima del objetivo):
- Iniciar directamente con terapia combinada (dos fármacos de primera línea)
- Esta estrategia es más efectiva para reducir rápidamente la PA en pacientes con valores muy elevados 1
Consideraciones para la Titulación vs. Adición
La decisión entre titular la dosis o añadir un nuevo medicamento debe considerar:
Severidad de la hipertensión:
- La titulación es preferible en hipertensión estadio 1
- La terapia combinada inicial es preferible en hipertensión estadio 2 1
Respuesta al tratamiento inicial:
- Si hay respuesta parcial pero insuficiente: titular dosis
- Si hay respuesta mínima: considerar añadir un segundo fármaco 1
Factores de riesgo del paciente:
- En adultos mayores o con riesgo de hipotensión: preferir titulación gradual
- En pacientes con alto riesgo cardiovascular: considerar terapia combinada más temprano 1
Evidencia y Recomendaciones Específicas
La guía ACC/AHA 2017 indica que aproximadamente el 25-50% de los pacientes responderán adecuadamente a la monoterapia inicial, mientras que el resto requerirá ajustes adicionales de tratamiento 1. El enfoque escalonado (titulación secuencial) ha sido la estrategia recomendada desde el primer informe del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión 1.
Un estudio observacional reciente encontró que, aunque añadir un nuevo medicamento se asoció con reducciones ligeramente mayores de la presión arterial sistólica (-1 mmHg), la sostenibilidad del tratamiento fue significativamente menor en comparación con la maximización de la dosis (-15,1%) 2.
Algoritmo Práctico de Manejo
Evaluación inicial:
- Determinar el estadio de hipertensión
- Evaluar factores de riesgo y comorbilidades
Selección de tratamiento:
- Hipertensión estadio 1: Iniciar monoterapia y titular
- Hipertensión estadio 2: Iniciar terapia combinada
Seguimiento y ajuste:
- Evaluar respuesta cada 2-4 semanas durante la fase de ajuste
- Si no se alcanza el objetivo con dosis máxima de un fármaco, añadir un segundo agente
- Continuar titulando el segundo agente como se hizo con el primero 1
Precauciones y Consideraciones Especiales
- Adultos mayores: Mayor riesgo de hipotensión con terapia combinada inicial; preferir titulación gradual
- Pacientes con comorbilidades: Adaptar la selección de fármacos según condiciones coexistentes
- Adherencia al tratamiento: La terapia combinada en dosis fijas puede mejorar la adherencia pero dificulta la titulación individualizada 1
La titulación adecuada es particularmente importante con inhibidores de la ECA, que tienen una curva dosis-respuesta plana donde dosis bajas tienen la misma potencia que dosis altas pero menor duración de acción, lo que puede causar fluctuaciones de PA asociadas con resultados cardiovasculares negativos 3.