Tratamiento Inicial para la Insuficiencia Cardíaca Aguda
El tratamiento inicial de la Insuficiencia Cardíaca Aguda (ICA) debe incluir oxigenoterapia, vasodilatadores y/o diuréticos intravenosos (furosemida) administrados lo más temprano posible, idealmente dentro de los primeros 60 minutos desde la llegada del paciente. 1
Evaluación inicial y estratificación de riesgo
La evaluación inicial debe determinar rápidamente la estabilidad cardiopulmonar del paciente:
Signos de alarma que requieren atención inmediata en área de reanimación/UCI:
- Dificultad respiratoria (frecuencia respiratoria >25/min, SpO2 <90% con oxígeno)
- Inestabilidad hemodinámica (presión arterial muy baja o muy alta)
- Arritmias severas (FC <40 o >130 lpm)
Monitorización inmediata:
- Saturación de oxígeno
- Presión arterial
- Frecuencia respiratoria
- ECG continuo
- Diuresis
- Perfusión periférica
Objetivos del tratamiento
- Mejorar los síntomas (especialmente la disnea)
- Mantener presión arterial sistólica >90 mmHg
- Mantener adecuada perfusión periférica
- Mantener SpO2 >90%
- Prevenir el daño a órganos 1
Algoritmo de tratamiento inicial
1. Oxigenoterapia
- Administrar oxígeno basado en juicio clínico
- Obligatorio si SpO2 <90%
- Considerar ventilación no invasiva (CPAP) en pacientes con dificultad respiratoria 1
2. Tratamiento farmacológico según presión arterial sistólica (PAS)
Si PAS >110 mmHg (mayoría de los casos):
- Combinación de vasodilatadores y diuréticos
- Vasodilatadores: nitratos o nitroprusiato
- Diuréticos: furosemida IV (bolo inicial seguido de infusión continua si es necesario)
Si PAS <110 mmHg:
- Diuréticos como primera línea
- Furosemida IV (comenzar con dosis bajas)
- Monitorizar estrechamente la presión arterial 1
3. Consideraciones adicionales
- Morfina: para alivio del malestar físico y psicológico, y mejorar la hemodinámica 1
- Líquidos intravenosos: solo si hay signos de baja precarga y presión de llenado baja 1
Importancia del tiempo en el tratamiento
El estudio REALITY-AHF demostró que la administración temprana de diuréticos (furosemida IV en los primeros 60 minutos desde la llegada) se asocia con menor mortalidad intrahospitalaria (OR: 0.39; IC 95%: 0.20-0.76) 2. Por tanto, debe aplicarse el concepto "tiempo al tratamiento", similar al utilizado en síndromes coronarios agudos.
Pruebas complementarias iniciales
- ECG: raramente normal o diagnóstico, pero necesario para excluir infarto agudo de miocardio
- Radiografía de tórax: para evaluar congestión pulmonar y descartar causas alternativas de disnea
- Análisis de laboratorio: incluyendo péptidos natriuréticos, función renal, electrolitos
- Ecografía torácica: para signos de edema intersticial (si hay experiencia disponible)
- Ecocardiografía: inmediata solo en casos de inestabilidad hemodinámica; en el resto, realizarla tras estabilización 1
Precauciones y consideraciones especiales
- Resistencia a diuréticos: puede requerir estrategias como terapia diurética combinada o ultrafiltración en casos refractarios 3, 4
- Alteraciones electrolíticas: monitorizar estrechamente potasio, sodio y magnesio durante la terapia diurética 3
- Deterioro de función renal: vigilar estrechamente la creatinina y ajustar dosis según necesidad 5
- Pacientes con ICA e infarto agudo de miocardio: considerar lisinopril 5 mg oral dentro de las primeras 24 horas si están hemodinámicamente estables 6
Tratamiento prehospitalario
Iniciar el manejo en el ámbito prehospitalario puede mejorar los resultados:
- Monitorización no invasiva
- Oxigenoterapia
- Ventilación no invasiva si hay dificultad respiratoria
- Tratamiento médico inicial según presión arterial
- Traslado rápido al hospital más cercano, preferiblemente con servicio de cardiología y/o UCI 1
El manejo temprano y dirigido de la ICA es crucial para mejorar los síntomas y reducir la mortalidad, con especial énfasis en la administración precoz de diuréticos y el manejo adecuado según la presión arterial del paciente.