Sedoanalgesia en Paciente con Ventilación Mecánica
La estrategia óptima de sedoanalgesia en pacientes con ventilación mecánica debe priorizar un enfoque analgésico primero, utilizando fentanilo o remifentanilo como primera línea, complementado con propofol como sedante principal, evitando las benzodiacepinas continuas siempre que sea posible.
Principios Generales
La sedoanalgesia adecuada en pacientes con ventilación mecánica es fundamental para:
- Mejorar la sincronía paciente-ventilador
- Reducir el tiempo de ventilación mecánica
- Disminuir la estancia en UCI
- Prevenir complicaciones como el delirio
Algoritmo de Sedoanalgesia
Fase 1: Evaluación y Objetivos
- Establecer objetivo de sedación utilizando escala validada (Richmond Agitation-Sedation Scale, RASS)
- Meta: sedación ligera (RASS -2 a 0) en la mayoría de los pacientes
- Evaluar regularmente dolor, agitación y delirio
Fase 2: Analgesia Primero
- Primera línea: Opioides
- Fentanilo o remifentanilo en infusión continua 1
- Ventajas: proporcionan analgesia y sedación moderada
- Ajustar dosis según respuesta y función renal/hepática
Fase 3: Sedación Complementaria
Sedante principal: Propofol
Alternativa o complemento: Dexmedetomidina
- Útil en fase de recuperación y destete ventilatorio 1
- Ventajas: permite mantener respiración espontánea, menor riesgo de delirio
- Desventajas: puede causar bradicardia e hipotensión
Evitar benzodiacepinas continuas
- Usar solo en casos específicos: convulsiones, síndrome de abstinencia alcohólica
- Asociadas a mayor riesgo de delirio y tiempo de ventilación mecánica 1
Fase 4: Estrategias de Optimización
Implementar protocolos de sedación:
- Evaluación sistemática con escalas validadas
- Ajuste por objetivos específicos de sedación 1
Interrupción diaria de sedación:
- Realizar prueba de despertar diario cuando sea apropiado
- Combinar con prueba de respiración espontánea 1
Sedación mínima efectiva:
- Limitar la profundidad y duración de la sedación
- Considerar "no sedación" en pacientes seleccionados utilizando solo analgesia 1
Situaciones Especiales
Post-paro cardíaco/Hipotermia terapéutica
- Fentanilo como primera línea para analgesia y sedación
- Propofol como complemento durante inducción y mantenimiento
- Transición a dexmedetomidina durante fase de recuperación 1
Pacientes con inestabilidad hemodinámica
- Evitar dosis altas de propofol
- Considerar ketamina como adyuvante por sus efectos simpaticomimeticos 1
- Si es necesario, midazolam en bolos (evitar infusión continua)
Bloqueo neuromuscular
- Asegurar amnesia adecuada con GABA-agonistas (propofol o benzodiacepinas)
- Monitorización con estimulador de nervio periférico 1
Puntos Clave y Advertencias
La sedación excesiva se asocia con peores resultados clínicos, incluido mayor tiempo de ventilación mecánica y mortalidad
La combinación de midazolam y fentanilo puede proporcionar mejor sedación que midazolam solo, pero aumenta el riesgo de íleo 3
Monitorizar efectos adversos específicos:
- Propofol: hipotensión, síndrome de infusión de propofol (dosis >4 mg/kg/h)
- Dexmedetomidina: bradicardia, hipotensión 4
- Opioides: íleo, depresión respiratoria
Evaluar diariamente la posibilidad de reducir o suspender la sedación
Considerar analgésicos no opioides (paracetamol) como adyuvantes para reducir requerimientos de opioides
La evidencia actual demuestra claramente que la estrategia de "analgesia primero" seguida de sedación con agentes de acción corta como propofol, y limitando el uso de benzodiacepinas, mejora los resultados clínicos en pacientes con ventilación mecánica 1.