What is the role of Doppler spectral arterial (DSA) monitoring in lower extremities of patients with Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) cannula?

Características del Doppler Espectral Arterial Periférico en Extremidades Inferiores en Pacientes con Cánula de ECMO

El Doppler espectral arterial periférico en extremidades inferiores de pacientes con cánula de ECMO muestra típicamente patrones de flujo alterado que requieren monitorización continua para prevenir complicaciones isquémicas potencialmente devastadoras.

Patrones Doppler Característicos

En ECMO Veno-Arterial (VA-ECMO) con canulación femoral:

• Patrón proximal a la cánula arterial:

  • Flujo de alta velocidad
  • Aumento de la pulsatilidad
  • Turbulencia significativa

• Patrón distal a la cánula arterial (sin catéter de perfusión distal):

  • Disminución marcada de la velocidad de flujo
  • Reducción o ausencia de pulsatilidad
  • Señal monofásica de baja amplitud
  • Posible flujo retrógrado

• Con catéter de perfusión distal (DPC):

  • Restablecimiento parcial del flujo anterógrado
  • Velocidad de flujo que representa aproximadamente 10% del flujo total de ECMO 1
  • Patrón espectral con pulsatilidad reducida pero presente

En ECMO Veno-Venoso (VV-ECMO):

• Generalmente se mantiene el patrón de flujo arterial normal
• Posibles alteraciones menores secundarias a cambios hemodinámicos sistémicos

Importancia de la Monitorización Doppler

La monitorización mediante Doppler espectral arterial es crucial en pacientes con ECMO, especialmente en aquellos con canulación femoral para VA-ECMO, ya que:

1. Detecta precozmente la isquemia de extremidades:

   • La isquemia de miembros inferiores ocurre en 10-70% de los casos sin catéter de perfusión distal 2
   • La detección temprana permite intervenciones que pueden salvar la extremidad

2. Guía la colocación y funcionamiento del catéter de perfusión distal (DPC):

   • El DPC colocado profilácticamente reduce significativamente las complicaciones isquémicas 2
   • La monitorización Doppler confirma la efectividad de la perfusión distal

3. Complementa otras técnicas de monitorización:

   • Debe usarse junto con la espectroscopia de infrarrojo cercano (NIRS) 2, 3
   • Los hallazgos Doppler deben correlacionarse con la evaluación clínica

Protocolo de Evaluación Doppler

1. Evaluación basal:

   • Realizar antes de la canulación para ECMO
   • Documentar velocidades y patrones de flujo normales del paciente

2. Monitorización post-canulación:

   • Evaluación inmediata tras la colocación de la cánula
   • Mediciones seriadas cada 4-6 horas durante las primeras 48 horas
   • Posteriormente, evaluaciones diarias o ante cambios clínicos

3. Puntos clave de evaluación:

   • Arteria femoral común proximal a la cánula
   • Arteria femoral superficial distal a la cánula
   • Arteria poplítea
   • Arterias tibial anterior y posterior

4. Parámetros a evaluar:

   • Velocidad sistólica máxima
   • Velocidad diastólica final
   • Índice de pulsatilidad
   • Índice de resistencia
   • Presencia de flujo retrógrado

Manejo Basado en Hallazgos Doppler

Hallazgos de Alarma:

• Ausencia de señal Doppler distal
• Velocidad sistólica máxima < 30 cm/s
• Índice de pulsatilidad < 0.5
• Flujo monofásico de baja amplitud
• Asimetría significativa comparada con la extremidad contralateral

Intervenciones Recomendadas:

1. Si se detecta isquemia en paciente sin DPC:

   • Colocación inmediata de catéter de perfusión distal 4
   • Considerar fasciotomía si hay signos de síndrome compartimental 2

2. Si persiste isquemia con DPC funcionante:

   • Aumentar el flujo del catéter de perfusión distal
   • Evaluar posición del catéter y considerar reposicionamiento
   • Considerar anticoagulación adicional si hay evidencia de trombosis

3. Monitorización post-intervención:

   • Evaluación Doppler inmediata tras cualquier intervención
   • Confirmar mejoría del flujo distal

Consideraciones Especiales

• Flujo del catéter de perfusión distal: Debe representar aproximadamente el 10% del flujo total de ECMO para asegurar una perfusión adecuada 1

• Correlación con NIRS: Los valores de oximetría tisular mediante NIRS deben correlacionarse con los hallazgos del Doppler espectral 4, 2

• Pacientes pediátricos: Requieren técnicas especiales de canulación para perfusión distal debido al menor tamaño vascular 5, 3

• Impacto en la mortalidad: La implementación de protocolos que incluyen monitorización Doppler y perfusión distal profiláctica no solo reduce la isquemia de extremidades sino que también se asocia con menor mortalidad a 30 días 6

La evaluación mediante Doppler espectral arterial periférico es una herramienta fundamental en el manejo de pacientes con ECMO, permitiendo la detección temprana y el manejo oportuno de complicaciones vasculares que pueden comprometer tanto la extremidad como la supervivencia del paciente.