In what clinical context could intravenous nitroglycerin be used in patients with ischemic stroke (IS) or intracerebral hemorrhage (ICH)?

Uso de Nitroglicerina Endovenosa en Contexto de ACV Isquémico y Sangrado Intracerebral

La nitroglicerina endovenosa debe utilizarse con extrema precaución en pacientes con ACV isquémico o hemorragia intracerebral, y solo en contextos clínicos específicos donde el beneficio cardiovascular supere el riesgo neurológico. 1

Contextos clínicos específicos para uso de nitroglicerina IV

En ACV isquémico:

1. Pacientes que requieren terapia de reperfusión:

   • En pacientes elegibles para trombólisis intravenosa o trombectomía mecánica que presentan hipertensión arterial (>185/110 mmHg) 1
   • La nitroglicerina puede usarse para reducir cuidadosamente la presión arterial a <185/110 mmHg antes del tratamiento trombolítico 1
   • Después de la trombólisis, mantener PA <180/105 mmHg durante las primeras 24 horas 1

2. Complicaciones cardiovasculares concomitantes:

   • Cuando el ACV isquémico se acompaña de:
     • Síndrome coronario agudo 1
     • Edema pulmonar cardiogénico 1
     • Insuficiencia cardíaca aguda 1

3. Hipertensión extrema:

   • En pacientes con ACV isquémico sin terapia de reperfusión pero con PA ≥220/110 mmHg 1
   • El objetivo es reducir cuidadosamente la PA aproximadamente un 15% durante las primeras 24 horas 1

En hemorragia intracerebral:

• El uso de nitroglicerina debe ser muy limitado y considerado solo cuando coexisten condiciones cardiovasculares que requieren urgentemente vasodilatación 1, 2
• Los estudios sugieren que la nitroglicerina puede empeorar los resultados en pacientes con hemorragia intracerebral 2, 3
• Para el control de la presión arterial en hemorragia intracerebral, se prefieren otros agentes como labetalol o nicardipina 1

Consideraciones para la administración

1. Dosificación recomendada:

   • Dosis inicial: 10-20 μg/min 1
   • Incrementos: 5-10 μg/min cada 3-5 minutos según necesidad 1
   • Titulación lenta con monitorización frecuente de la PA para evitar caídas bruscas 1

2. Contraindicaciones específicas:

   • Hipotensión (PAS <90 mmHg o 30 mmHg por debajo de la línea base) 1
   • Bradicardia extrema (<50 lpm) o taquicardia (>100 lpm) en ausencia de insuficiencia cardíaca 1
   • Infarto de ventrículo derecho 1

3. Monitorización:

   • Medición continua o frecuente de la presión arterial 1
   • Vigilancia neurológica estrecha para detectar deterioro 1
   • Considerar línea arterial en pacientes con presiones límite 1

Precauciones y advertencias

• Autorregulación cerebral: La autorregulación cerebral puede estar alterada en el ACV agudo, y mantener la perfusión cerebral depende de la presión arterial sistémica 1
• Riesgo de expansión del hematoma: En hemorragia intracerebral, la nitroglicerina puede asociarse con mayor crecimiento del hematoma y peores resultados 2
• Taquifilaxis: Se desarrolla comúnmente después de 24-48 horas, requiriendo incremento de dosis 1
• Cefalea: Efecto secundario frecuente que puede complicar la evaluación neurológica 1

Alternativas preferidas

• Para hemorragia intracerebral: Labetalol es el fármaco de elección, con nicardipina y nitroprusiato de sodio como alternativas útiles 1
• Para ACV isquémico con hipertensión: Labetalol o nicardipina son generalmente preferidos para el control de la presión arterial 1

La decisión de utilizar nitroglicerina endovenosa en pacientes con eventos cerebrovasculares debe basarse en una evaluación cuidadosa del riesgo-beneficio, priorizando siempre la protección neurológica y considerando las complicaciones cardiovasculares concomitantes que podrían beneficiarse específicamente de este tratamiento.