Manejo del Dolor en ACV Agudo: Uso de Morfina
La morfina no está recomendada como tratamiento de primera línea para el manejo del dolor en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, ya que puede exacerbar los déficits neurológicos focales según evidencia experimental.
Consideraciones Fisiopatológicas
La morfina, aunque es un potente analgésico con efectos ansiolíticos y hemodinámicos beneficiosos en ciertos contextos clínicos, presenta consideraciones especiales en el contexto del ACV isquémico:
- Estudios experimentales han demostrado que la morfina puede empeorar los déficits neurológicos focales en modelos de isquemia cerebral 1
- La administración de morfina después de períodos de isquemia cerebral puede potenciar la disfunción motora, un efecto que es reversible con naloxona 2
Algoritmo para el Manejo del Dolor en ACV Agudo
Primera línea:
- Identificar la causa del dolor (¿es relacionado con el ACV o tiene otra etiología?)
- Para dolor leve a moderado:
- Acetaminofén/paracetamol (dosis estándar)
- Evitar AINES por riesgo aumentado de complicaciones
Segunda línea (si el dolor persiste):
- Considerar analgésicos no opioides alternativos
- Evaluar la necesidad de consulta con manejo del dolor
Tercera línea (solo en casos excepcionales):
- Si el dolor es severo y refractario a otras medidas:
- Considerar dosis bajas de opioides diferentes a la morfina
- Monitorización neurológica estrecha
- Tener naloxona disponible para revertir efectos adversos
Evidencia y Recomendaciones
A diferencia del infarto agudo de miocardio, donde la morfina es el analgésico de elección 3, las guías específicas para ACV no recomiendan el uso rutinario de morfina:
- Las guías de manejo temprano del ACV isquémico de la American Stroke Association no mencionan la morfina como tratamiento para el dolor 3
- La evidencia experimental muestra que la morfina puede empeorar los déficits neurológicos en isquemia cerebral focal 1
- Incluso en síndromes coronarios agudos, donde tradicionalmente se ha usado morfina, estudios recientes han cuestionado su seguridad 3, 4
Puntos Clave y Advertencias
- El manejo del dolor en ACV debe priorizar medicamentos que no interfieran con la recuperación neurológica
- La morfina puede enmascarar cambios en el estado neurológico, dificultando la evaluación continua del paciente
- Los efectos secundarios de la morfina (depresión respiratoria, hipotensión) pueden ser particularmente problemáticos en pacientes con ACV
- Si se requiere un opioide por dolor severo refractario, considerar:
- Dosis más bajas
- Monitorización neurológica frecuente
- Disponibilidad inmediata de naloxona
Situaciones Especiales
En casos donde el ACV coexiste con un infarto agudo de miocardio y hay dolor torácico refractario, se debe evaluar cuidadosamente el riesgo-beneficio, priorizando el manejo del dolor torácico según las guías de síndrome coronario agudo 3, pero con extrema precaución debido al riesgo neurológico.
En conclusión, aunque la morfina es el analgésico de elección en síndromes coronarios agudos, su uso en ACV isquémico agudo debe evitarse debido a la evidencia que sugiere que puede empeorar los déficits neurológicos focales.