Criterios Diagnósticos del Síndrome Hemofagocítico
El diagnóstico del síndrome hemofagocítico (HLH) se establece cuando se cumple uno de estos dos criterios: 1) diagnóstico molecular consistente con HLH, o 2) cumplimiento de al menos 5 de los 8 criterios diagnósticos establecidos en HLH-2004. 1
Criterios diagnósticos HLH-2004
Para establecer el diagnóstico de HLH se deben cumplir al menos 5 de los siguientes 8 criterios:
- Fiebre ≥38.5°C
- Esplenomegalia
- Citopenias (afectando ≥2 de 3 líneas celulares en sangre periférica):
- Hemoglobina <90 g/L (<100 g/L en lactantes <4 semanas)
- Plaquetas <100 × 10⁹/L
- Neutrófilos <1.0 × 10⁹/L
- Hipertrigliceridemia y/o hipofibrinogenemia:
- Triglicéridos en ayunas ≥3.0 mmol/L (≥265 mg/dL)
- Fibrinógeno ≤1.5 g/L
- Hemofagocitosis en médula ósea, bazo o ganglios linfáticos, sin evidencia de malignidad
- Actividad de células NK baja o ausente (según valores de referencia del laboratorio local)
- Ferritina ≥500 mg/L
- CD25 soluble (receptor soluble de IL-2) ≥2400 U/mL
Hallazgos adicionales de apoyo
Si la actividad hemofagocítica no se demuestra al momento de la presentación, se recomienda continuar la búsqueda. Los siguientes hallazgos proporcionan evidencia de apoyo para el diagnóstico 1:
- Pleocitosis en líquido cefalorraquídeo (células mononucleares)
- Proteínas elevadas en líquido cefalorraquídeo
- Hallazgos histológicos en hígado similares a hepatitis crónica persistente
- Síntomas cerebromeníngeos
- Linfadenopatía
- Ictericia
- Edema
- Erupción cutánea
- Alteraciones enzimáticas hepáticas
- Hipoproteinemia
- Hiponatremia
- VLDL elevado/HDL bajo
Consideraciones diagnósticas importantes
La hiperferritinemia es un marcador importante que siempre debe llevar a considerar HLH en el diagnóstico diferencial. En adultos, valores de ferritina >7,000-10,000 μg/L son sugestivos de HLH, y ocasionalmente pueden superar los 100,000 μg/L 1.
El receptor soluble de IL-2 (sCD25) ha demostrado ser una prueba diagnóstica excelente y de bajo costo para HLH en adultos, con un área bajo la curva de 0.90 (IC 95%: 0.83-0.97) 1.
La hemofagocitosis, a pesar del nombre del síndrome, no es un hallazgo ni sensible ni específico para HLH, y puede estar presente en otras condiciones como septicemia 1.
Subtipos y factores desencadenantes
Es fundamental identificar la causa subyacente del HLH, que puede clasificarse en:
HLH primario: asociado a defectos genéticos (más común en niños)
- HLH familiar tipos 2-5
- Síndrome de Griscelli tipo 2
- Síndrome de Chediak-Higashi
- Síndromes linfoproliferativos ligados al X (XLP1 y XLP2)
HLH secundario: desencadenado por:
- Infecciones (especialmente virus del grupo herpes como EBV)
- Neoplasias (particularmente linfomas)
- Enfermedades autoinmunes/autoinflamatorias (denominado síndrome de activación macrofágica o MAS-HLH)
La probabilidad de una neoplasia subyacente aumenta con la edad. En adultos mayores de 60 años, hasta un 68% de los casos de HLH están asociados con linfoma 1.
Evaluación diagnóstica recomendada
En pacientes con sospecha de HLH, se recomienda:
- Análisis completo de sangre periférica y médula ósea para detectar blastos
- Radiografía de tórax, ecografía y/o tomografía computarizada de abdomen y ganglios linfáticos agrandados
- Biopsia de ganglios linfáticos o lesiones cutáneas sospechosas
- Evaluación de líquido cefalorraquídeo para detectar compromiso del sistema nervioso central
- Pruebas funcionales de células NK y linfocitos T citotóxicos
- Considerar estudios genéticos en casos seleccionados, especialmente en pacientes jóvenes o con historia familiar sugestiva
Consideraciones especiales
Los criterios HLH-2004 fueron desarrollados originalmente para casos pediátricos y no han sido validados formalmente para HLH secundario en adultos 1.
En el contexto de malignidad, varios de los criterios diagnósticos pueden estar presentes debido al HLH y/o a la neoplasia subyacente (fiebre, organomegalia, citopenias, alteraciones de la coagulación) 1.
Es crucial diferenciar el HLH de otras condiciones como sepsis grave, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica e infecciones virales, ya que comparten características clínicas y de laboratorio 2.
El pronóstico del HLH asociado a malignidad es significativamente peor que el no asociado a malignidad, con una mediana de supervivencia global de 1.13 vs 46.53 meses, respectivamente 3.