Escalas para Evaluación de Embolia Pulmonar (TEP)
Las escalas clínicas más validadas y recomendadas para la evaluación de embolia pulmonar son la escala de Wells, la escala de Ginebra revisada y los criterios PERC, que permiten estratificar el riesgo y guiar el proceso diagnóstico de manera eficiente.
Principales Escalas de Evaluación
1. Escala de Wells
Esta es una de las escalas más utilizadas y validadas para la estratificación del riesgo de TEP 1.
Versión original:
- TEP o TVP previa: 1.5 puntos
- Frecuencia cardíaca >100 lpm: 1.5 puntos
- Cirugía o inmovilización en las últimas 4 semanas: 1.5 puntos
- Hemoptisis: 1 punto
- Cáncer activo: 1 punto
- Signos clínicos de TVP: 3 puntos
- Diagnóstico alternativo menos probable que TEP: 3 puntos
Interpretación:
- Probabilidad baja: <2 puntos (prevalencia de TEP ~10%)
- Probabilidad intermedia: 2-6 puntos (prevalencia de TEP ~30%)
- Probabilidad alta: >6 puntos (prevalencia de TEP ~65%)
También puede utilizarse como escala dicotómica:
- TEP improbable: ≤4 puntos (prevalencia ~12%)
- TEP probable: >4 puntos (prevalencia ~30%)
2. Escala de Ginebra Revisada
Esta escala está completamente estandarizada y se basa en variables objetivas 1.
Versión original:
- TEP o TVP previa: 3 puntos
- Frecuencia cardíaca 75-94 lpm: 3 puntos
- Frecuencia cardíaca ≥95 lpm: 5 puntos
- Cirugía o fractura en el último mes: 2 puntos
- Hemoptisis: 2 puntos
- Cáncer activo: 2 puntos
- Dolor unilateral en miembro inferior: 3 puntos
- Dolor a la palpación venosa profunda y edema unilateral: 4 puntos
- Edad >65 años: 1 punto
Versión simplificada:
- Mismos criterios pero con 1 punto cada uno (excepto FC ≥95 lpm: 2 puntos)
Interpretación:
- Probabilidad baja: 0-3 puntos original / 0-1 puntos simplificada (prevalencia ~10%)
- Probabilidad intermedia: 4-10 puntos original / 2-4 puntos simplificada (prevalencia ~30%)
- Probabilidad alta: ≥11 puntos original / ≥5 puntos simplificada (prevalencia ~65%)
3. Criterios PERC (Pulmonary Embolism Rule-Out Criteria)
Diseñados para identificar pacientes con muy bajo riesgo de TEP en quienes se puede descartar la enfermedad sin necesidad de pruebas adicionales 1.
Criterios (todos deben cumplirse):
- Edad <50 años
- Frecuencia cardíaca <100 lpm
- SaO2 >94% en aire ambiente
- No edema unilateral de extremidad
- No hemoptisis
- No trauma o cirugía reciente
- No antecedente de TEP o TVP
- No uso de hormonas orales
Modelo de Pisa
Este modelo ha mostrado un buen rendimiento diagnóstico en algunos estudios 1, aunque es menos utilizado en la práctica clínica habitual:
- Incluye variables como edad, sexo, factores de riesgo (inmovilización, TVP previa)
- Evalúa síntomas (disnea de inicio súbito, dolor torácico, síncope, hemoptisis)
- Considera signos (edema unilateral de miembro inferior, fiebre)
- Incorpora hallazgos electrocardiográficos (cor pulmonale agudo)
Comparación entre Escalas
Los estudios comparativos muestran que:
- La escala de Wells y la escala de Ginebra revisada tienen un rendimiento diagnóstico similar 1, 2, aunque algunos estudios sugieren una mayor precisión de la escala de Wells 3, 4.
- El área bajo la curva ROC para la escala de Wells (0.85) es significativamente mayor que para la escala de Ginebra simplificada (0.76) en algunos estudios 3.
- La escala de Wells puede tener mayor especificidad (67.5% vs 47.0%), mientras que la escala de Ginebra revisada puede tener mayor sensibilidad (80.0% vs 46.7%) 4.
Algoritmo de Evaluación Recomendado
Evaluación inicial: Aplicar una escala de predicción clínica (Wells o Ginebra revisada)
Si probabilidad baja y cumple criterios PERC: No se requieren más pruebas 1
Si probabilidad baja/intermedia y no cumple PERC: Realizar determinación de dímero-D
- Si dímero-D negativo: Se descarta TEP
- Si dímero-D positivo: Realizar angiografía pulmonar por TC
Si probabilidad alta: Proceder directamente a angiografía pulmonar por TC sin determinación previa de dímero-D 1
Consideraciones especiales:
- En pacientes >50 años: Utilizar punto de corte ajustado por edad para dímero-D (edad × 10 ng/mL) 1
- En pacientes con contraindicación para angiografía por TC: Considerar gammagrafía V/Q
Puntos Clave y Precauciones
- La evaluación clínica aislada tiene limitaciones por la inespecificidad de los síntomas y signos de TEP 1.
- El juicio clínico ("gestalt") puede ser tan efectivo como las escalas formales en manos experimentadas, pero carece de estandarización 1.
- Las escalas no son diagnósticas por sí mismas, sino herramientas para estratificar el riesgo y guiar pruebas adicionales.
- La prevalencia de TEP varía significativamente según la categoría de riesgo: ~10% en riesgo bajo, ~30% en riesgo intermedio y ~65% en riesgo alto 1.
- El uso de escalas clínicas combinadas con dímero-D puede reducir significativamente la necesidad de estudios de imagen innecesarios 1.