Manejo Inicial de la Diabetes Mellitus Tipo 2
El manejo inicial de la diabetes mellitus tipo 2 debe comenzar con modificaciones del estilo de vida junto con metformina como terapia farmacológica de primera línea, a menos que existan contraindicaciones específicas o que el paciente presente hiperglucemia severa que requiera insulina. 1
Evaluación Inicial y Objetivos Terapéuticos
- Establecer metas glucémicas individualizadas basadas en:
- Edad del paciente
- Comorbilidades
- Riesgo de hipoglucemia
- Duración de la enfermedad
- El objetivo general de HbA1c es <7%, pero puede ajustarse según las características del paciente 1
- Evaluar factores de riesgo cardiovascular (hipertensión, dislipidemia, tabaquismo)
Intervenciones en el Estilo de Vida
Las modificaciones del estilo de vida son fundamentales y deben implementarse desde el diagnóstico:
Nutrición:
- Plan de alimentación personalizado
- Reducción de peso del 5-10% en pacientes con sobrepeso u obesidad
- Preferencia por dieta principalmente basada en plantas 1
Actividad física:
- Mínimo 150 minutos semanales de actividad aeróbica moderada
- Incluir ejercicios de resistencia muscular
- Reducir tiempo sedentario con pausas activas 1
Educación diabetológica:
- Automonitoreo de glucemia
- Reconocimiento y manejo de hipoglucemia
- Cuidado de los pies
- Adherencia al tratamiento
Terapia Farmacológica
Primera línea:
- Metformina: Iniciar al momento del diagnóstico o poco después, simultáneamente con las modificaciones del estilo de vida 1
- Ventajas: bajo costo, eficacia comprobada, seguridad a largo plazo, posible reducción de eventos cardiovasculares 1
- Dosis: Comenzar con dosis bajas (500 mg/día) y titular gradualmente hasta 2000 mg/día para minimizar efectos gastrointestinales
- Se puede continuar con función renal reducida hasta TFG de 30-45 ml/min (con ajuste de dosis) 1
Situaciones especiales que requieren insulina inicial:
Hiperglucemia severa:
Cetosis o cetoacidosis diabética 1
Cuando no se puede distinguir claramente entre diabetes tipo 1 y tipo 2 1
Terapia Combinada
Si después de 3 meses de tratamiento con metformina a dosis máxima tolerada no se alcanzan los objetivos glucémicos, considerar añadir un segundo agente 1:
- Inhibidores SGLT2
- Agonistas del receptor GLP-1
- Inhibidores DPP-4
- Sulfonilureas
- Tiazolidinedionas
- Insulina basal
La elección del segundo agente debe basarse en:
- Eficacia para reducir HbA1c
- Riesgo de hipoglucemia
- Efecto sobre el peso corporal
- Comorbilidades (especialmente cardiovasculares y renales)
- Costo y preferencias del paciente 1
Consideraciones Especiales
- HbA1c ≥9%: Considerar terapia dual desde el inicio 1
- Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida: Priorizar agonistas del receptor GLP-1 o inhibidores SGLT2 con beneficios cardiovasculares demostrados 1
- Pacientes con enfermedad renal crónica: Considerar inhibidores SGLT2 con beneficios renales demostrados 1
Seguimiento
- Monitorizar HbA1c cada 3 meses hasta alcanzar objetivos, luego cada 6 meses 1
- Automonitoreo de glucemia capilar en pacientes que:
- Usan insulina u otros medicamentos con riesgo de hipoglucemia
- Están iniciando o cambiando su régimen de tratamiento
- No han alcanzado objetivos terapéuticos
- Presentan enfermedades intercurrentes 1
Errores comunes a evitar
- Retrasar el inicio de la terapia farmacológica esperando que solo las modificaciones del estilo de vida sean suficientes
- No titular adecuadamente la dosis de metformina por temor a efectos secundarios
- Demorar la intensificación del tratamiento cuando no se alcanzan los objetivos
- Subestimar la importancia de las intervenciones en el estilo de vida una vez iniciada la terapia farmacológica
El manejo de la diabetes tipo 2 debe ser integral, centrado en el paciente y orientado a prevenir complicaciones a largo plazo, mejorando la calidad de vida y reduciendo la morbimortalidad.