Rol del Midazolam en el Manejo del Delirium
El midazolam no debe considerarse como parte de la estrategia inicial en el manejo del delirium, ya que puede empeorar el cuadro al ser potencialmente deliriogénico, aunque tiene un rol específico en situaciones de crisis con agitación severa o como primera línea en delirium por abstinencia alcohólica o de benzodiazepinas. 1
Consideraciones Generales
El delirium es un trastorno neuropsiquiátrico agudo que puede afectar hasta el 80% de los pacientes en cuidados intensivos y está asociado con mayor morbimortalidad. El manejo adecuado requiere:
Priorizar intervenciones no farmacológicas:
- Orientación efectiva del paciente
- Iluminación adecuada
- Comunicación clara
- Explicar a los cuidadores cómo pueden ayudar 1
Identificar y tratar causas reversibles:
- Hipoxia
- Retención urinaria
- Estreñimiento
- Dolor no controlado 1
Limitaciones del Midazolam en Delirium
Las benzodiazepinas, incluido el midazolam, presentan importantes desventajas en el manejo general del delirium:
- Efecto deliriogénico: Pueden precipitar o empeorar el delirium 1
- Sedación excesiva: Afecta la evaluación neurológica del paciente 2
- Riesgo de caídas: Especialmente en pacientes con movilidad funcional 1
- Mayor riesgo de delirium posterior: Comparado con otros sedantes como propofol 3
Indicaciones Específicas para Midazolam en Delirium
El midazolam puede utilizarse en situaciones específicas:
Crisis de agitación severa:
- Cuando el paciente presenta angustia sintomática grave
- Como intervención de crisis cuando el paciente ya está con antipsicóticos
- Cuando existe riesgo para el paciente o para otros 1
Primera línea en delirium por abstinencia:
- Síndrome de abstinencia alcohólica
- Síndrome de abstinencia de benzodiazepinas 1
Delirium con ansiedad significativa:
- En combinación con antipsicóticos cuando persiste la agitación 1
Pacientes que no pueden tragar:
- Midazolam 2,5-5 mg subcutáneo cada 2-4 horas según necesidad
- Si se requiere frecuentemente, considerar infusión subcutánea con bomba de jeringa (10 mg/24h)
- Reducir dosis a 5 mg/24h si la tasa de filtración glomerular es <30 ml/min 1
Protocolo de Administración
Para pacientes con delirium agitado que no pueden tragar:
Dosis inicial: 2,5 mg subcutáneo o intravenoso cada hora según necesidad (hasta 5 mg máximo)
Ajustes:
- Usar dosis más bajas (0,5-1 mg) en pacientes ancianos, frágiles o con EPOC
- Considerar dosis más bajas si se administra junto con antipsicóticos 1
Infusión continua: Si se requiere más de dos dosis diarias, considerar infusión subcutánea de 10 mg/24h 1
Precauciones y Monitorización
Evaluar riesgo-beneficio: Valorar el nivel de angustia del paciente, riesgos de seguridad con y sin benzodiazepinas, y movilidad del paciente 1
Duración limitada: Usar la dosis efectiva más baja y por el período más corto posible 1
Monitorización respiratoria: El midazolam es un depresor del SNC y puede causar depresión respiratoria, especialmente cuando se combina con opioides 2
Vigilar efectos paradójicos: En algunos pacientes puede provocar agitación paradójica, ansiedad o insomnio 2
Alternativas Farmacológicas Preferidas
Los antipsicóticos son generalmente preferidos como primera línea para el manejo del delirium:
Haloperidol: 0,5-1 mg oral o subcutáneo cada 2 horas según necesidad 1
Antipsicóticos atípicos:
- Olanzapina
- Quetiapina
- Aripiprazol 1
Conclusión
El midazolam tiene un rol limitado pero importante en el manejo del delirium, principalmente como intervención de crisis en casos de agitación severa o como primera línea en delirium por abstinencia. Su uso debe ser cuidadosamente evaluado, considerando sus efectos deliriogénicos potenciales, y administrarse a la dosis efectiva más baja por el menor tiempo posible.