Perché si dovrebbe fare un conduit ileale su cistectomia
Il conduit ileale rappresenta la scelta ottimale di derivazione urinaria dopo cistectomia radicale per pazienti con comorbidità significative o fattori anatomici sfavorevoli, garantendo un minor rischio di complicanze e una gestione post-operatoria più semplice rispetto ad altre tecniche di derivazione urinaria.
Indicazioni principali per il conduit ileale
Il conduit ileale rimane la derivazione urinaria più frequentemente utilizzata dopo cistectomia radicale per diverse ragioni:
Fattori legati al paziente:
- Comorbidità cardio-polmonari (25% dei casi) 1
- Cirrosi epatica (13,5% dei casi) 1
- Funzione renale compromessa (10% dei casi) 1
- Diabete mellito scarsamente controllato (9% dei casi) 1
- Obesità patologica (1,5% dei casi) 1
- Pazienti con destrezza manuale insufficiente o non disposti ad autocateterizzarsi 2
Fattori chirurgici e oncologici:
- Invasione carcinomatosa dell'uretra (13% nei pazienti maschi) 1
- Invasione dello stroma prostatico (8% nei pazienti maschi) 1
- Aderenze severe e cistectomia difficoltosa (12,5% dei casi) 1
- Tumore localizzato al collo vescicale nelle pazienti femmine (6,5%) 1
- Mesentere corto (1% dei casi) 1
Vantaggi del conduit ileale
Minore complessità tecnica: La procedura è tecnicamente meno impegnativa rispetto alla neovescica, con tempi operatori generalmente più brevi.
Gestione post-operatoria più semplice: I pazienti con conduit ileale non necessitano di autocateterizzazione, a differenza di quelli con neovescica o derivazioni continenti 2.
Adatto a pazienti con comorbidità: Rappresenta l'opzione più sicura per pazienti con significative comorbidità, riducendo il rischio di complicanze post-operatorie 1.
Monitoraggio post-operatorio: Permette un facile monitoraggio della funzione renale e dell'output urinario nel periodo post-operatorio immediato.
Considerazioni sulla qualità di vita e mortalità
Sebbene il conduit ileale richieda l'uso permanente di una stomia esterna, studi comparativi tra conduit ileale e neovescica non hanno mostrato differenze significative in termini di:
- Tasso complessivo di complicanze post-operatorie 3
- Perdita ematica intraoperatoria 3
- Tempo di ripresa dell'alimentazione orale 3
- Complicanze correlate alla ricostruzione urinaria 3
- Incidenza di danno renale acuto post-operatorio (26,7% nel gruppo conduit ileale vs 34,7% nel gruppo neovescica) 4
Preparazione e gestione del paziente
Per ottimizzare i risultati del conduit ileale, è fondamentale:
Educazione pre-operatoria: I pazienti devono essere adeguatamente informati sulla gestione della stomia prima dell'intervento 2.
Consulto con terapista enterostomale: È importante che un terapista enterostomale valuti l'addome del paziente e segni il sito ottimale per la stomia prima dell'intervento 2.
Marcatura per stomia: Anche i pazienti candidati a neovescica dovrebbero essere marcati per una possibile stomia, nel caso in cui limitazioni anatomiche o estensione della malattia rendano necessario un conduit ileale durante l'intervento 2.
Follow-up post-operatorio: Il follow-up dopo cistectomia con conduit ileale dovrebbe includere citologia urinaria, test di funzionalità epatica, creatinina ed elettroliti, oltre a imaging del torace, tratto urinario superiore, addome e pelvi a intervalli basati sul rischio di recidiva 2.
Monitoraggio delle carenze vitaminiche: I pazienti dovrebbero essere monitorati annualmente per carenza di vitamina B12 2.
Modifiche tecniche per ridurre le complicanze
Recenti modifiche alla tecnica standard del conduit ileale hanno mostrato risultati promettenti:
Il conduit ileale anteriore ha mostrato una riduzione significativa del tasso di complicanze rispetto alla tecnica di Bricker convenzionale, con solo il 5% di perdite uretero-ileali temporanee e il 5% di stenosi a lungo termine 5.
Tecniche modificate di Bricker hanno dimostrato di evitare perdite urinarie post-operatorie precoci e ridurre l'incidenza di stenosi anastomotiche uretero-ileali 6.
Considerazioni pratiche
Profilassi antibiotica perioperatoria: Si raccomanda l'uso di cefalosporine di seconda o terza generazione come antibiotico profilattico di prima linea per la cistectomia, somministrato entro 60 minuti dall'incisione chirurgica 2.
Profilassi della trombosi: Data l'alta incidenza di trombosi venosa profonda (fino all'8% delle complicanze perioperatorie), si raccomanda l'uso di dispositivi di compressione pneumatica intermittente degli arti inferiori al momento dell'induzione dell'anestesia, continuando nel periodo post-operatorio fino a quando il paziente non deambula liberamente 2.
Stenting ureterale: Lo stenting dell'anastomosi uretero-ileale ha dimostrato di migliorare il drenaggio del tratto urinario superiore, favorire il recupero intestinale e ridurre l'incidenza di acidosi metabolica 2.