What is the initial empiric antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia (HAP)?

Tratamiento Empírico Inicial para Neumonía Intrahospitalaria

El tratamiento empírico inicial para neumonía intrahospitalaria debe basarse en el riesgo de mortalidad del paciente y la presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes, utilizando antibióticos de amplio espectro que cubran tanto S. aureus como bacilos gramnegativos, incluyendo P. aeruginosa en casos de alto riesgo. 1

Evaluación del Riesgo

La elección del tratamiento antibiótico empírico debe considerar:

1. Riesgo de mortalidad:

   • Necesidad de ventilación mecánica
   • Presencia de shock séptico

2. Factores de riesgo para SARM (Staphylococcus aureus resistente a meticilina):

   • Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
   • Hospitalización en unidad donde >20% de S. aureus son resistentes a meticilina
   • Prevalencia desconocida de SARM

3. Factores de riesgo para patógenos gramnegativos multirresistentes:

   • Hospitalización ≥5 días
   • Terapia antibiótica reciente
   • Alta prevalencia local de resistencia

Esquemas de Tratamiento Empírico

1. Pacientes sin alto riesgo de mortalidad y sin factores de riesgo para SARM:

Monoterapia con uno de los siguientes:

• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
• Cefepime 2 g IV cada 8 horas
• Levofloxacino 750 mg IV diario
• Imipenem 500 mg IV cada 6 horas
• Meropenem 1 g IV cada 8 horas 1

2. Pacientes sin alto riesgo de mortalidad pero con factores de riesgo para SARM:

Uno de los anteriores más:

• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (niveles valle 15-20 mg/mL)
• O Linezolid 600 mg IV cada 12 horas 1

3. Pacientes con alto riesgo de mortalidad o uso de antibióticos IV en los últimos 90 días:

Terapia combinada con dos de los siguientes (evitando 2 β-lactámicos):

• Piperacilina-tazobactam 4,5 g IV cada 6 horas
• Cefepime o ceftazidima 2 g IV cada 8 horas
• Levofloxacino 750 mg IV diario o ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas
• Imipenem 500 mg IV cada 6 horas o meropenem 1 g IV cada 8 horas
• Amikacina 15-20 mg/kg IV diario, gentamicina 5-7 mg/kg IV diario, o tobramicina 5-7 mg/kg IV diario
• Aztreonam 2 g IV cada 8 horas

Más cobertura para SARM:

• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas
• O Linezolid 600 mg IV cada 12 horas 1

Consideraciones Importantes

1. Inicio temprano del tratamiento: La administración rápida de antibióticos apropiados es esencial, ya que los retrasos en el tratamiento adecuado se asocian con mayor mortalidad hospitalaria 1. No se debe retrasar el inicio de antibióticos para realizar estudios diagnósticos en pacientes inestables.

2. Ajuste según antibiograma local: Todos los hospitales deben generar y difundir regularmente un antibiograma local, idealmente adaptado a su población con neumonía intrahospitalaria 1.

3. Ajuste por función renal: En pacientes con insuficiencia renal (aclaramiento de creatinina ≤40 mL/min) se debe ajustar la dosis según el grado de insuficiencia 2.

4. Duración del tratamiento: Generalmente no debe exceder los 8 días en pacientes con buena respuesta clínica 1. Los biomarcadores, particularmente la procalcitonina, pueden guiar una duración más corta del tratamiento.

5. Desescalamiento: El tratamiento antibiótico inicial debe ajustarse o simplificarse según los datos microbiológicos y la respuesta clínica al tratamiento 1.

Situaciones Especiales

• Sospecha de Acinetobacter baumannii: Considerar cefalosporina de tercera generación + aminoglucósido o ampicilina-sulbactam 1.

• Sospecha de Legionella: El régimen antibiótico combinado debe incluir un macrólido (preferiblemente azitromicina) o una fluoroquinolona 1.

• Alergia severa a penicilina: Si se va a usar aztreonam en lugar de cualquier antibiótico basado en β-lactámicos, incluir cobertura para SASM (S. aureus sensible a meticilina) 1.

Errores Comunes a Evitar

1. Retraso en el inicio del tratamiento: El retraso en la administración de antibióticos apropiados aumenta significativamente la mortalidad 1.

2. Cobertura inadecuada: No cubrir adecuadamente los patógenos probables según los factores de riesgo del paciente y la epidemiología local.

3. No ajustar según resultados de cultivos: Es fundamental desescalar el tratamiento una vez que se disponga de resultados de cultivos para reducir la presión selectiva y el desarrollo de resistencias.

4. No considerar la función renal: No ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal puede llevar a toxicidad o a niveles subterapéuticos.

5. Tratamiento prolongado innecesario: Extender el tratamiento más allá de lo necesario aumenta el riesgo de efectos adversos y resistencia antimicrobiana.