What is the recommended empirical antibiotic therapy for patients diagnosed with healthcare-associated pneumonia (HAP) or ventilator-associated pneumonia (VAP)?

Tratamiento Antibiótico Empírico para Neumonía Asociada a la Atención Sanitaria y Neumonía Asociada a la Ventilación Mecánica

El tratamiento antibiótico empírico inicial para pacientes con neumonía asociada a la atención sanitaria (NAAS) o neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV) debe incluir cobertura para patógenos multirresistentes, utilizando una combinación de antibióticos que incluya un betalactámico antipseudomónico más un segundo agente activo contra Pseudomonas y/o cobertura para SARM según los factores de riesgo del paciente. 1

Factores determinantes para la selección antibiótica

La elección del tratamiento empírico debe basarse en:

• Presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes
• Epidemiología local y patrones de resistencia
• Gravedad de la enfermedad (presencia de shock séptico)
• Tiempo de inicio (precoz vs tardío)

Factores de riesgo para patógenos multirresistentes:

• Hospitalización ≥5 días
• Uso reciente de antibióticos (últimos 90 días)
• Procedencia de centro sociosanitario
• Tratamiento en hemodiálisis
• Inmunosupresión

Esquemas de tratamiento empírico recomendados

Para pacientes con NAV/NAAS con factores de riesgo para patógenos multirresistentes:

Combinación de:

1. Un betalactámico antipseudomónico:

   • Cefepima (1-2 g cada 8-12 h)
   • Ceftazidima (2 g cada 8 h)
   • Piperacilina-tazobactam (4,5 g cada 6 h)
   • Imipenem (500 mg cada 6 h o 1 g cada 8 h)
   • Meropenem (1 g cada 8 h)

2. MÁS uno de los siguientes:

   • Fluoroquinolona antipseudomónica:
     • Ciprofloxacino (400 mg cada 8 h)
     • Levofloxacino (750 mg cada día)
   • Aminoglucósido:
     • Gentamicina (7 mg/kg/día)
     • Tobramicina (7 mg/kg/día)
     • Amikacina (20 mg/kg/día)

3. MÁS cobertura para SARM si hay factores de riesgo:

   • Vancomicina (15 mg/kg cada 12 h, mantener niveles valle 15-20 μg/ml)
   • Linezolid (600 mg cada 12 h)

1

Para NAV por Pseudomonas aeruginosa:

• En pacientes sin shock séptico y con resultados de sensibilidad conocidos: monoterapia con el antibiótico de espectro más estrecho al que sea sensible 1
• En pacientes con shock séptico o alto riesgo de muerte: terapia combinada con dos antibióticos activos contra Pseudomonas 1
• No se recomienda monoterapia con aminoglucósidos 1

Para NAV por SARM:

• Vancomicina o linezolid (la elección dependerá de factores como función renal, recuento celular sanguíneo y medicación concomitante) 1

Consideraciones importantes

1. Inicio temprano del tratamiento: El retraso en la administración de antibióticos adecuados aumenta la mortalidad. La terapia debe iniciarse inmediatamente tras el diagnóstico 1

2. Dosificación óptima: Se recomienda dosificación basada en principios farmacocinéticos/farmacodinámicos (PK/PD) para optimizar la eficacia 1

3. Duración del tratamiento: No debe exceder los 8 días en pacientes con buena respuesta clínica 2

4. Desescalamiento terapéutico: Ajustar o reducir la terapia antibiótica según los resultados microbiológicos y la respuesta clínica 1

5. Terapia inhalada adyuvante: Considerar antibióticos inhalados junto con sistémicos para infecciones por bacilos gramnegativos solo sensibles a aminoglucósidos o polimixinas 1

Algoritmo de tratamiento

1. Evaluación inicial:

   • Determinar presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes
   • Evaluar gravedad clínica (presencia de shock séptico)
   • Obtener muestras para cultivos antes de iniciar antibióticos

2. Selección de terapia empírica:

   • Con factores de riesgo para MDR: betalactámico antipseudomónico + segundo agente antipseudomónico ± cobertura SARM
   • Sin factores de riesgo para MDR: monoterapia con betalactámico no antipseudomónico o fluoroquinolona

3. Reevaluación a las 48-72 horas:

   • Revisar resultados microbiológicos
   • Evaluar respuesta clínica
   • Desescalar terapia si es posible

4. Duración total:

   • 7-8 días si buena respuesta clínica

Advertencias y precauciones

• El tratamiento inadecuado inicial se asocia con mayor mortalidad y estancia hospitalaria 1, 3
• La terapia excesivamente prolongada aumenta el riesgo de resistencia antimicrobiana 4
• Los nuevos antibióticos (ceftolozano-tazobactam, ceftazidima-avibactam, meropenem-vaborbactam, imipenem-relebactam, cefiderocol) deben reservarse para infecciones documentadas por patógenos multirresistentes 5, 6
• Monitorizar efectos adversos: reacciones de hipersensibilidad, efectos hematológicos, nefrotoxicidad 7

La implementación de protocolos de tratamiento empírico adaptados a los patrones locales de resistencia es fundamental para mejorar los resultados clínicos en pacientes con NAV/NAAS 1, 3.