What is the treatment for septic shock?

Tratamiento del Choque Séptico

El tratamiento del choque séptico debe iniciarse con resucitación con cristaloides, seguido de norepinefrina como vasopresor de primera línea, y antibióticos de amplio espectro administrados dentro de la primera hora del reconocimiento del choque séptico. 1

Resucitación Inicial

Fluidoterapia

• Administrar cristaloides como fluido de elección para la resucitación inicial (recomendación fuerte, evidencia moderada) 1
• Realizar una carga inicial de al menos 30 mL/kg de cristaloides en pacientes con hipoperfusión tisular inducida por sepsis 1
• Continuar la administración de fluidos mientras exista mejoría hemodinámica, utilizando variables dinámicas (variación del volumen sistólico) o estáticas (presión arterial, frecuencia cardíaca) 1
• Se puede considerar albúmina cuando los pacientes requieren cantidades sustanciales de cristaloides 1

Objetivos hemodinámicos

• Presión arterial media (PAM) ≥ 65 mmHg 1
• Presión venosa central (PVC) 8-12 mmHg 1
• Saturación venosa central de oxígeno ≥ 70% 1
• Normalización del lactato 1

¡PRECAUCIÓN! Evitar el uso de hidroxietil almidones en pacientes con sepsis o choque séptico debido al mayor riesgo de insuficiencia renal aguda y mortalidad 1, 2

Terapia Vasopresora

1. Primera línea: Norepinefrina (recomendación fuerte, evidencia moderada) 1

   • Iniciar cuando la fluidoterapia no logra mantener la PAM objetivo

2. Segunda línea (si persiste hipotensión):

   • Añadir vasopresina (hasta 0,03 U/min) para aumentar la PAM o disminuir la dosis de norepinefrina 1
   • Alternativamente, añadir epinefrina 1

3. Casos especiales:

   • Dopamina como alternativa a la norepinefrina solo en pacientes altamente seleccionados (bajo riesgo de taquiarritmias o bradicardia relativa) 1
   • Evitar fenilefrina excepto en circunstancias específicas (arritmias graves con norepinefrina, gasto cardíaco conocido alto con presión arterial persistentemente baja) 1
   • No usar dopamina a dosis bajas para protección renal 1

4. Monitorización:

   • Colocar un catéter arterial tan pronto como sea posible en pacientes que requieren vasopresores 1

Terapia Antimicrobiana

1. Inicio rápido:

   • Administrar antimicrobianos intravenosos dentro de la primera hora del reconocimiento del choque séptico 1
   • Obtener hemocultivos antes de iniciar antibióticos, pero sin retrasar la administración 1

2. Selección de antimicrobianos:

   • Terapia empírica de amplio espectro que cubra todos los patógenos probables 1
   • Considerar terapia combinada empírica (al menos dos antibióticos de diferentes clases) para el manejo inicial del choque séptico 1

3. Optimización y ajuste:

   • Reevaluar diariamente para desescalar la terapia antimicrobiana 1
   • Desescalar dentro de los primeros días en respuesta a la mejoría clínica 1
   • Duración típica de 7-10 días para la mayoría de las infecciones graves 1

Control de Foco

• Identificar y controlar el foco de infección lo más rápidamente posible 1
• Implementar intervenciones de control de foco tan pronto como sea médica y logísticamente posible 1
• Retirar rápidamente los dispositivos de acceso intravascular que sean posible fuente de sepsis 1

Terapias Adicionales

Corticosteroides

• No usar hidrocortisona IV si la resucitación con fluidos y vasopresores logra restaurar la estabilidad hemodinámica 1
• Considerar hidrocortisona IV (200 mg/día) si persiste la inestabilidad hemodinámica a pesar de la fluidoterapia adecuada y terapia vasopresora 1

Ventilación Mecánica (si es necesaria)

• En pacientes con SDRA inducido por sepsis:
  • Volumen corriente objetivo de 6 mL/kg de peso corporal predicho 1
  • Presión meseta ≤ 30 cm H₂O 1
  • Aplicar PEEP para evitar el colapso alveolar 1

Productos Sanguíneos

• Transfundir glóbulos rojos cuando la hemoglobina disminuye a < 7.0 g/dL (en ausencia de circunstancias atenuantes) 1
• Administrar plaquetas profilácticamente cuando los recuentos son < 10,000/mm³ en ausencia de sangrado aparente 1

Algoritmo de Manejo

1. Primera hora (resucitación inicial):

   • Iniciar cristaloides (≥ 30 mL/kg)
   • Obtener hemocultivos
   • Administrar antibióticos de amplio espectro
   • Medir lactato sérico

2. Primeras 6 horas:

   • Continuar resucitación con fluidos guiada por objetivos
   • Iniciar vasopresores si persiste hipotensión (PAM < 65 mmHg)
   • Identificar y controlar el foco de infección

3. Manejo continuo:

   • Reevaluar respuesta a la terapia
   • Ajustar vasopresores según necesidad
   • Desescalar antibióticos cuando sea apropiado
   • Considerar terapias adicionales según la evolución clínica

Punto clave: La resucitación temprana y agresiva con cristaloides, el inicio rápido de antibióticos y el control del foco de infección son las intervenciones más importantes para reducir la mortalidad en el choque séptico 1, 3.