What is the initial management approach for anti-ischemic angina?

MANEJO ANTIISQUÉMICO EN ANGINA

El tratamiento inicial para la angina antiisquémica debe incluir nitroglicerina sublingual para el alivio inmediato de síntomas y un betabloqueante como terapia de primera línea, titulado hasta dosis completa para proporcionar protección antiisquémica durante 24 horas. 1

Algoritmo de tratamiento farmacológico antiisquémico

Primera línea de tratamiento

1. Nitroglicerina sublingual (0,4 mg) para alivio inmediato de síntomas

   • Administrar cada 5 minutos hasta un máximo de 3 dosis 1
   • Instruir al paciente sobre su uso correcto antes de actividades que puedan desencadenar dolor 1

2. Betabloqueantes (nivel de evidencia A)

   • Iniciar dentro de las primeras 24 horas 1
   • Titular hasta dosis completa para protección antiisquémica de 24 horas 1
   • Ejemplo: metoprolol con objetivo de frecuencia cardíaca en reposo de 55-60 lpm 1, 2
   • Contraindicaciones: insuficiencia cardíaca descompensada, estado de bajo gasto, riesgo aumentado de shock cardiogénico, bloqueo AV avanzado, asma activa 1

Alternativas en caso de intolerancia o contraindicación a betabloqueantes

1. Bloqueadores de canales de calcio (nivel de evidencia A)

   • Dihidropiridínicos (como amlodipino) si se requiere control de hipertensión 3
   • No dihidropiridínicos (verapamilo, diltiazem) si hay contraindicación para betabloqueantes 1
   • No usar no-dihidropiridínicos si hay disfunción ventricular izquierda 1

2. Inhibidores del nodo sinusal (ivabradina) (nivel de evidencia B)

   • Alternativa cuando hay intolerancia a betabloqueantes 1
   • No recomendado en combinación con bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos 1

3. Nitratos de acción prolongada (nivel de evidencia C)

   • Usar en esquema intermitente para evitar tolerancia a nitratos 4, 5
   • Proporcionar un intervalo libre de nitratos (generalmente nocturno) 6, 7
   • Las formulaciones de liberación controlada de isosorbide-5-mononitrato una vez al día (120-240 mg) pueden ser efectivas sin desarrollar tolerancia 8

Terapia combinada cuando la monoterapia es insuficiente

1. Si el betabloqueante en monoterapia es insuficiente:

   • Añadir un bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico 1

2. Si la monoterapia o combinación con bloqueador de canales de calcio es insuficiente:

   • Sustituir el bloqueador de canales de calcio por un nitrato de acción prolongada o nicorandil 1
   • Precaución para evitar tolerancia a nitratos 1

3. Agentes metabólicos como terapia adicional (nivel de evidencia B)

   • Trimetazidina o ranolazina pueden usarse cuando los fármacos convencionales no son tolerados 1
   • Actúan aumentando el metabolismo de la glucosa y ácidos grasos 1

Consideraciones especiales

Angina vasoespástica

• Eliminar factores precipitantes (como tabaquismo) 1
• Los bloqueadores de canales de calcio son más efectivos que los nitratos para prevenir ataques en reposo 1
• Pueden requerirse dosis altas (hasta 480 mg/día de verapamilo, 260 mg/día de diltiazem o 120 mg/día de nifedipino) 1

Optimización del tratamiento

• Optimizar la dosis de un fármaco antes de añadir otro 1
• Es preferible cambiar combinaciones de fármacos antes de intentar un régimen de tres fármacos 1
• Evaluar adherencia al tratamiento cuando la terapia no es exitosa 1

Advertencias importantes

• No suspender abruptamente los betabloqueantes en pacientes con enfermedad coronaria 2
• Si es necesario suspenderlos, reducir gradualmente durante 1-2 semanas 2
• Vigilar el desarrollo de tolerancia a nitratos con el uso continuo 5, 6
• Monitorizar la respuesta al tratamiento inicial y adaptar si no se logra control adecuado de la angina 1

La elección del tratamiento antiisquémico debe considerar el perfil hemodinámico del paciente, comorbilidades (especialmente insuficiencia cardíaca), medicamentos concomitantes y el mecanismo fisiopatológico subyacente de la isquemia miocárdica en cada paciente 1.