Tratamiento del Dolor en Medicina Paliativa
El manejo óptimo del dolor en medicina paliativa debe seguir la escalera analgésica de la OMS, comenzando con analgésicos no opioides para dolor leve, progresando a opioides débiles para dolor moderado, y utilizando morfina oral como primera elección para dolor severo, con administración regular y dosis de rescate para exacerbaciones. 1
Evaluación del Dolor
- Evaluar el dolor en cada visita utilizando escalas validadas:
- Escala Visual Analógica (EVA)
- Escala Numérica (0-10)
- Escala Verbal Descriptiva
- El paciente debe ser el principal evaluador de su propio dolor siempre que pueda comunicarse 1
- Identificar el tipo de dolor (nociceptivo, neuropático o mixto)
- Documentar la intensidad, localización, duración y factores que lo exacerban o alivian
Algoritmo de Tratamiento según Intensidad del Dolor
Dolor Leve (EVA 1-3)
- Fármacos de primera línea: Analgésicos no opioides 1
- Paracetamol: 1g/6h (máximo 4g/día)
- AINEs: Ibuprofeno 400-600mg/8h, naproxeno 500mg/12h
- Consideraciones importantes:
- Con AINEs, añadir gastroprotección (IBP) en tratamientos prolongados 1
- Vigilar función renal, especialmente en pacientes ancianos
Dolor Moderado (EVA 4-6)
- Fármacos de primera línea: Opioides débiles + analgésicos no opioides 1
- Codeína 30-60mg/4-6h + paracetamol
- Tramadol 50-100mg/6-8h (máximo 400mg/día)
- Dihidrocodeína en formulaciones de liberación controlada
- Alternativa: Dosis bajas de opioides fuertes 1
- Morfina de liberación inmediata en dosis bajas (5-10mg/4h)
- Oxicodona de liberación inmediata (5mg/4-6h)
Dolor Severo (EVA 7-10)
- Fármaco de elección: Morfina oral 1
- Iniciar con formulación de liberación inmediata para titulación
- Dosis inicial: 5-10mg/4h en pacientes sin exposición previa a opioides
- Titular aumentando 30-50% de la dosis si el control es inadecuado
- Conversión a formulaciones de liberación prolongada:
- Una vez estabilizada la dosis, calcular la dosis total diaria
- Dividir en 2 tomas para morfina de liberación prolongada
- Dosis de rescate: 10-15% de la dosis total diaria, disponible cada 1-2 horas 2
Vías de Administración
- Vía oral: Preferida siempre que sea posible 1
- Vía transdérmica: Para pacientes con requerimientos estables de opioides
- Vía parenteral: Cuando la vía oral no es posible
- Ratio de conversión oral:parenteral de morfina = 3:1 1
- Preferir vía subcutánea sobre intravenosa por su facilidad de manejo
Manejo de Efectos Adversos
Estreñimiento: Prescribir siempre laxantes profilácticamente 2
- Senósidos 15-30mg/día o lactulosa 15-30ml/12h
- Aumentar fibra y líquidos en la dieta
Náuseas y vómitos: Suelen ser transitorios (3-5 días)
- Metoclopramida 10mg/8h
- Haloperidol 0,5-1,5mg/noche si hay componente central
Somnolencia: Generalmente transitoria
- Reducir dosis si es severa
- Valorar rotación de opioides si persiste
Neurotoxicidad (confusión, alucinaciones, mioclonías):
- Reducir dosis o rotar a otro opioide
- Hidratación adecuada
- Evaluar función renal
Tratamiento Adyuvante
Dolor neuropático:
- Antidepresivos: Amitriptilina 10-25mg/noche (aumentar gradualmente)
- Anticonvulsivantes: Gabapentina (300-3600mg/día) o pregabalina (75-300mg/día)
- Corticoides: Dexametasona 4-16mg/día en dolor por compresión nerviosa
Dolor óseo metastásico:
- Radioterapia paliativa 3
- Bifosfonatos (ácido zoledrónico 4mg IV/3-4 semanas)
Consideraciones Especiales
- Insuficiencia renal: Evitar morfina, preferir fentanilo o buprenorfina 1
- Insuficiencia hepática: Reducir dosis y aumentar intervalos de administración
- Pacientes ancianos: Comenzar con dosis más bajas (25-50% de la dosis estándar) 1
- Dolor irruptivo: Prever siempre medicación de rescate con opioides de liberación inmediata
Errores Comunes a Evitar
- Retrasar el uso de opioides potentes cuando están indicados
- No prescribir laxantes de forma preventiva con opioides
- Utilizar dosis "según necesidad" en lugar de pautas fijas para dolor persistente
- No evaluar regularmente la eficacia y efectos secundarios
- Temer la adicción en pacientes con enfermedad terminal (riesgo mínimo)
El manejo adecuado del dolor en medicina paliativa es un derecho del paciente y debe ser prioritario para mejorar su calidad de vida, reducir el sufrimiento y preservar su dignidad hasta el final 1.