What are the considerations for using beta blockers (e.g. propranolol) in patients with decompensated cirrhosis?

Uso de Betabloqueadores en Cirrosis Descompensada

Los betabloqueadores no selectivos (BBNS) pueden usarse con precaución en pacientes con cirrosis descompensada, pero deben reducirse o suspenderse temporalmente cuando hay signos de disfunción circulatoria severa (presión arterial sistólica <90 mmHg, sodio sérico <130 mEq/L o síndrome hepatorrenal). 1

Consideraciones generales

Los betabloqueadores no selectivos son fundamentales en el manejo de la hipertensión portal en pacientes con cirrosis, pero su uso en cirrosis descompensada requiere un equilibrio cuidadoso entre beneficios y riesgos:

Beneficios de los BBNS en cirrosis descompensada:

• Prevención de hemorragia variceal primaria y secundaria
• Posible reducción del riesgo de peritonitis bacteriana espontánea 1
• Efectos no hemodinámicos beneficiosos como reducción de la permeabilidad intestinal e inflamación 1

Riesgos potenciales:

• Pueden empeorar la función cardíaca en pacientes con estado hiperdinámico pronunciado 1
• Posible deterioro de la autorregulación del flujo renal 1
• Mayor riesgo de disfunción circulatoria post-paracentesis en algunos pacientes 1

Algoritmo de manejo

1. Evaluación inicial:

• Determinar el grado de descompensación (ascitis, encefalopatía, historia de sangrado)
• Evaluar parámetros hemodinámicos:
  • Presión arterial sistólica (objetivo >90 mmHg)
  • Sodio sérico (objetivo >130 mEq/L)
  • Función renal (creatinina <1.5 mg/dL)

2. Selección del betabloqueador:

• Propranolol: Dosis diaria <80 mg en pacientes con ascitis 1
• Carvedilol: Considerar a dosis bajas (6.25-12.5 mg) si la presión sistólica se mantiene >90 mmHg 1
  • Carvedilol ha demostrado mejorar la supervivencia en pacientes con ascitis 1
  • Tiene efectos adicionales en la reducción de la inflamación y disfunción mitocondrial 1
  • Estudios recientes sugieren que carvedilol es superior a propranolol en reducir el riesgo de descompensación y mortalidad 2, 3

3. Monitorización y ajuste:

• Vigilar regularmente:
  • Presión arterial (suspender si PAS <90 mmHg)
  • Electrolitos séricos (suspender si Na <130 mEq/L)
  • Función renal (reducir/suspender si deterioro inexplicable)

4. Situaciones especiales:

• Ascitis refractaria:

  • Usar con precaución, preferir dosis bajas
  • No son contraindicación absoluta 1
  • Vigilar estrechamente la función circulatoria

• Post-PBE (peritonitis bacteriana espontánea):

  • Dosis bajas de propranolol (<160 mg/día) se asocian con mejor supervivencia 1
  • Dosis altas (≥160 mg/día) pueden ser perjudiciales 1

Puntos clave para la práctica clínica

• La "hipótesis de la ventana" sugiere que los BBNS pueden perder su efecto protector y volverse perjudiciales en etapas avanzadas de cirrosis con ascitis refractaria 1
• Sin embargo, estudios recientes desafían esta hipótesis, mostrando efectos protectores incluso en pacientes descompensados 1
• La suspensión abrupta de betabloqueadores durante 3-6 días no parece aumentar el riesgo de sangrado variceal ni causar rebote hemodinámico 1

Advertencias importantes

1. Evitar dosis altas de propranolol (>160 mg/día) o nadolol (>80 mg/día) en pacientes con cirrosis descompensada 1

2. Monitorizar estrechamente el carvedilol en pacientes descompensados debido a su mayor efecto hipotensor sistémico 1

3. Considerar reducción o suspensión temporal de BBNS cuando:

   • Presión arterial sistólica <90 mmHg
   • Sodio sérico <130 mmol/L
   • Creatinina sérica >1.5 mg/dL
   • Deterioro inexplicable de la función renal 1

4. Reintroducir los BBNS cuando mejore la función circulatoria, especialmente en pacientes que los reciben para prevención secundaria de hemorragia variceal 1

Los betabloqueadores siguen siendo fundamentales en el manejo de la hipertensión portal en cirrosis, pero su uso en pacientes descompensados requiere un enfoque cuidadoso y personalizado, con monitorización estrecha de parámetros hemodinámicos y ajuste de dosis según la respuesta individual.