Consideraciones para el uso de betabloqueadores en pacientes con cirrosis descompensada
Los betabloqueadores no selectivos (BBNS) pueden usarse con precaución en pacientes con cirrosis descompensada, ajustando la dosis según la función circulatoria y renal, con propranolol a dosis <80 mg/día como opción segura, mientras que carvedilol debe evitarse o usarse a dosis muy bajas (6,25-12,5 mg/día) solo si la presión arterial sistólica se mantiene >90 mmHg. 1
Beneficios y riesgos de los betabloqueadores en cirrosis descompensada
Consideraciones generales:
- Los BBNS siguen siendo la piedra angular para la profilaxis primaria y secundaria de la hemorragia variceal 1
- Estudios recientes han desafiado la "hipótesis de la ventana" que sugería que los BBNS eran perjudiciales en pacientes con ascitis refractaria 1
- Los BBNS han demostrado disminuir el riesgo de peritonitis bacteriana espontánea (PBE) 1
Precauciones específicas:
- En pacientes con ascitis refractaria y disfunción circulatoria grave, se debe considerar:
- Reducir la dosis o suspender temporalmente los BBNS si:
- Presión arterial sistólica <90 mmHg
- Creatinina sérica >1,5 mg/dl
- Hiponatremia <130 mmol/L 1
- Reducir la dosis o suspender temporalmente los BBNS si:
Elección del betabloqueador
Propranolol:
- Recomendado a dosis bajas (<80 mg/día) en pacientes con cirrosis descompensada 1
- Dosis <160 mg/día se asocian con menor mortalidad después de PBE 1
- Menor efecto hipotensor que carvedilol, lo que lo hace más seguro en pacientes con descompensación 1
Carvedilol:
- Mayor eficacia en reducir la presión portal debido a su actividad anti-alfa-1 adicional 2, 3
- Estudios recientes sugieren que es seguro a dosis bajas (6,25-12,5 mg/día) en pacientes con ascitis, siempre que mantengan presión sistólica >90 mmHg 1
- Puede mejorar la supervivencia en pacientes con ascitis 1
- Precaución: Mayor efecto hipotensor sistémico que puede ser perjudicial en cirrosis avanzada 1
- Se debe evitar o monitorizar muy de cerca en pacientes descompensados debido a su mayor efecto depresor hemodinámico sistémico 1
Algoritmo para el uso de betabloqueadores en cirrosis descompensada
Evaluación inicial:
- Determinar presión arterial sistólica
- Evaluar función renal (creatinina sérica)
- Medir sodio sérico
- Evaluar grado de ascitis (refractaria vs. no refractaria)
Decisión de tratamiento:
Si PA sistólica >90 mmHg, creatinina <1,5 mg/dl, sodio >130 mmol/L:
- Propranolol: iniciar a dosis bajas (20-40 mg/día) y titular hasta máximo 80 mg/día
- Carvedilol: considerar solo si PA sistólica estable >90 mmHg, iniciar a 6,25 mg/día, máximo 12,5 mg/día
Si PA sistólica <90 mmHg, creatinina >1,5 mg/dl o sodio <130 mmol/L:
- Reducir dosis de BBNS o suspender temporalmente
- Reevaluar parámetros hemodinámicos y reiniciar a dosis más bajas cuando mejore la función circulatoria
Monitorización:
- Seguimiento estrecho de presión arterial, función renal y electrolitos
- Ajustar dosis según tolerancia y respuesta clínica
Situaciones especiales
Ascitis refractaria:
- Usar BBNS con precaución, preferiblemente propranolol a dosis <80 mg/día 1
- Monitorizar estrechamente la función circulatoria y renal
- Considerar suspender temporalmente durante episodios de empeoramiento de la función renal o hipotensión 1
Post-PBE:
- Dosis bajas de propranolol (<160 mg/día) se asocian con mejor supervivencia 1
- Monitorizar estrechamente la función renal y hemodinámica
Consideraciones farmacológicas:
- En pacientes con insuficiencia hepática, la concentración de propranolol puede aumentar 2,5 veces y su vida media se prolonga significativamente 4
- La depuración del propranolol se reduce con el envejecimiento 4
- Precaución con interacciones medicamentosas que puedan aumentar los niveles de propranolol 4
Los betabloqueadores siguen siendo un componente esencial en el manejo de la hipertensión portal en pacientes con cirrosis descompensada, pero requieren un enfoque cuidadoso con ajuste de dosis y monitorización estrecha para optimizar el balance riesgo-beneficio.