Manejo de Hipoglucemia Refractaria
El tratamiento de la hipoglucemia refractaria requiere una infusión intravenosa continua de glucosa, administración de glucagón, y en casos específicos, el uso de octreótido, especialmente cuando la hipoglucemia es causada por sulfonilureas y no responde a la terapia convencional. 1
Identificación y Evaluación Inicial
- Hipoglucemia refractaria se define como hipoglucemia persistente a pesar del tratamiento estándar
- Signos y síntomas de hipoglucemia severa incluyen:
- Alteración del estado mental, confusión, incoherencia
- Combatividad, somnolencia, letargo
- Convulsiones o coma
- Diaforesis y agitación 1
Protocolo de Tratamiento Escalonado
Paso 1: Tratamiento inicial
- Administrar 15-20g de glucosa oral si el paciente está consciente 1
- Verificar la glucemia capilar antes del tratamiento
- Repetir mediciones de glucosa y tratamiento cada 15 minutos hasta normalización (>70 mg/dL) 1
Paso 2: Hipoglucemia severa o paciente inconsciente
- Administrar glucagón:
- Adultos y niños >25kg: 1mg subcutáneo o intramuscular
- Niños <25kg: 0.5mg subcutáneo o intramuscular
- Si no hay respuesta después de 15 minutos, se puede administrar una dosis adicional 2
Paso 3: Manejo de hipoglucemia refractaria
- Iniciar infusión intravenosa de glucosa:
- Comenzar con solución de dextrosa al 10% (D10)
- Dosis inicial: 100mL de D10 3
- Ajustar la tasa de infusión según la respuesta del paciente
- Monitorizar la glucemia cada 15-30 minutos inicialmente
Paso 4: Para hipoglucemia persistente a pesar de infusión de glucosa
- Aumentar la concentración a dextrosa al 20% o 50% si es necesario
- Considerar infusión continua de glucagón como adyuvante
- En casos de hipoglucemia por sulfonilureas que no responde:
Tasa de Infusión de Glucosa
La tasa de infusión de glucosa debe ajustarse según la respuesta del paciente:
- Iniciar con D10 a 100mL/hora
- Monitorizar glucemia cada 15-30 minutos
- Ajustar la velocidad de infusión para mantener niveles de glucosa entre 100-180 mg/dL 1
- Para casos severos, calcular la tasa de infusión de glucosa (GIR) necesaria:
- Adultos: comenzar con 0.5-1 UI/kg/hora y ajustar según respuesta 1
- La necesidad de >5 UI/hora indica resistencia a la insulina significativa
Consideraciones Especiales
- Pacientes con insuficiencia renal: Mayor riesgo de hipoglucemia prolongada con sulfonilureas; considerar octreótido tempranamente 4
- Pacientes con diabetes tipo 1: Mayor riesgo de cetoacidosis; identificar y monitorizar estrechamente 1
- Transición desde infusión intravenosa:
- Administrar insulina subcutánea 1-2 horas antes de suspender la infusión
- Convertir a insulina basal al 60-80% de la dosis diaria de infusión 1
Prevención de Recurrencia
- Reevaluar el régimen de medicamentos antidiabéticos
- Considerar reducción de dosis o cambio de medicamentos
- Educar al paciente sobre reconocimiento y manejo de hipoglucemia
- Asegurar acceso a glucosa oral o glucagón para uso domiciliario
- Programar seguimiento dentro del primer mes tras el alta 1
Errores Comunes a Evitar
- Uso exclusivo de insulina en escala móvil (sliding scale) sin componente basal 1
- Retraso en la administración de glucagón en hipoglucemia severa
- No considerar octreótido en hipoglucemia por sulfonilureas refractaria al tratamiento convencional
- Suspender prematuramente la monitorización de glucosa tras la resolución inicial de la hipoglucemia
La hipoglucemia refractaria representa una emergencia médica que requiere intervención rápida y monitorización estrecha para prevenir complicaciones neurológicas permanentes o muerte.