Tratamiento de la Maculopatía Asociada al VIH
El tratamiento principal para la maculopatía asociada al VIH es la terapia antirretroviral (TAR) iniciada lo antes posible después del diagnóstico, ya que la recuperación inmunológica es fundamental para controlar esta manifestación ocular.
Fisiopatología y Presentación Clínica
La maculopatía asociada al VIH puede presentarse como:
- Maculopatía isquémica no infecciosa (retinopatía por VIH)
- Maculopatía infecciosa (principalmente por citomegalovirus)
La retinopatía por VIH es la complicación ocular más común, afectando al 50% de los pacientes con SIDA, 34% de pacientes con complejo relacionado con SIDA y 3% de pacientes con infección VIH asintomática 1.
Algoritmo de Tratamiento
1. Evaluación Inicial
- Examen oftalmológico completo con dilatación pupilar
- Determinación de recuento CD4+ y carga viral
- Descartar infecciones oportunistas (especialmente CMV)
2. Tratamiento Específico
A. Maculopatía No Infecciosa (Retinopatía por VIH)
Iniciar TAR inmediatamente (evidencia AIa) 2
- Regímenes preferidos:
- Bictegravir/TAF/emtricitabina
- Dolutegravir/abacavir/lamivudina
- Dolutegravir más TAF/emtricitabina
- Regímenes preferidos:
Monitorización oftalmológica regular:
- Mensual durante los primeros meses
- Cada 3 meses después de la recuperación inmunológica 2
B. Maculopatía Infecciosa (Si se confirma CMV)
Tratamiento de inducción (21-28 días):
- Valganciclovir oral (si la absorción no está comprometida)
- Ganciclovir intravenoso o foscarnet (para casos graves)
- Implante intraocular de ganciclovir + valganciclovir oral (para lesiones que amenazan inmediatamente la visión) 2
Tratamiento de mantenimiento:
- Continuar hasta que el recuento de CD4+ sea >100 células/μL durante 3-6 meses 2
- Se puede suspender la profilaxis secundaria cuando hay recuperación inmune sostenida
Consideraciones Especiales
Síndrome Inflamatorio de Reconstitución Inmune (IRIS)
- La uveítis por recuperación inmune puede ocurrir en hasta 63% de pacientes con retinitis por CMV previa tras iniciar TAR 3
- Tratamiento: corticosteroides tópicos o sistémicos a corto plazo
Complicaciones a Vigilar
- Edema macular cistoide
- Membrana epirretiniana
- Desprendimiento de retina (ocurre en 57% de pacientes con retinitis por CMV en 12 meses) 1
- Cataratas
Monitorización y Seguimiento
- Fotografías de fondo de ojo mensuales durante el tratamiento activo
- Evaluación oftalmológica cada 3 meses después de la recuperación inmune 2
- Monitorización de efectos adversos de medicamentos:
- Ganciclovir/valganciclovir: neutropenia, trombocitopenia
- Foscarnet: alteraciones electrolíticas, nefrotoxicidad
- Cidofovir: nefrotoxicidad, hipotonía ocular 4
Prevención
- No se recomienda profilaxis primaria para CMV, pero sí para Pneumocystis jirovecii cuando CD4+ <200 células/μL 2
- La detección precoz mediante exámenes oftalmológicos regulares es crucial en pacientes con CD4+ bajos
Pronóstico
Con el advenimiento de la TAR, ha habido una disminución del 80% en la incidencia de retinitis por CMV y un aumento en la supervivencia después del diagnóstico a más de un año 3. Sin embargo, la maculopatía asociada al VIH sigue siendo una causa importante de discapacidad visual en países en desarrollo y en pacientes con diagnóstico tardío.