Plan de Manejo para Paciente con Múltiples Diagnósticos Incluyendo Lesión Renal Aguda AKIN II e Hiperfosfatemia
El manejo de este paciente debe centrarse prioritariamente en la lesión renal aguda AKIN II con hiperfosfatemia, requiriendo monitorización estrecha de electrolitos y posible terapia de reemplazo renal si no hay respuesta al manejo conservador. 1
Manejo de la Lesión Renal Aguda AKIN II
Evaluación inicial y medidas generales
- Suspender todos los diuréticos y ajustar la dosis de laxantes para reducir la diarrea 1
- Realizar análisis de orina para descartar enfermedades renales estructurales (hematuria, proteinuria, sedimento anormal) 1
- Monitorizar creatinina sérica diariamente para evaluar la etapa de LRA 1
- Evitar nefrotóxicos:
- Suspender AINES, inhibidores ECA, ARA-II 1
- Ajustar dosis de medicamentos según función renal
- Evitar medios de contraste radiográficos
Manejo de líquidos y electrolitos
- Administrar cristaloides isotónicos en lugar de coloides para expansión del volumen intravascular 1
- Monitorización estrecha de electrolitos (especialmente fósforo, potasio, calcio y magnesio) 1
- Para la hiperfosfatemia:
- Iniciar sevelamer (quelante de fósforo) con dosis inicial de 800 mg con las comidas, ajustando según niveles séricos 2
- Evitar quelantes con base de calcio si hay hipercalcemia concomitante
Criterios para considerar terapia de reemplazo renal (TRR)
- Si persiste hiperfosfatemia severa a pesar del manejo médico
- Sobrecarga de volumen refractaria a diuréticos
- Acidosis metabólica severa
- Hiperpotasemia que no responde a tratamiento médico
- Uremia sintomática
Manejo de condiciones concomitantes
Infección de vías urinarias no complicada
- Iniciar antibiótico empírico con cobertura para gram-negativos, considerando:
- Trimetoprim/sulfametoxazol: ajustar dosis según función renal 3
- Evitar aminoglucósidos por su potencial nefrotóxico
- Ajustar terapia según resultado de urocultivo y antibiograma
Infección periodontal
- Interconsulta a odontología para tratamiento específico
- Antibiótico con cobertura para anaerobios si hay manifestaciones sistémicas
Diabetes tipo 2 en control
- Mantener control glucémico estricto (meta: 140-180 mg/dL en paciente hospitalizado)
- Evitar metformina por la lesión renal aguda
- Preferir insulina para control glucémico durante la fase aguda
Obesidad grado II (IMC 35.83)
- Posponer manejo específico de obesidad hasta resolución de condición aguda
- Asegurar aporte nutricional adecuado durante la enfermedad aguda:
- 20-25 kcal/kg/día
- Proteínas: 1.0-1.3 g/kg/día (ajustar según severidad de LRA) 1
Anemia normocítica normocrómica grado I OMS
- Investigar causa subyacente (posible relación con LRA)
- Monitorizar niveles de hemoglobina
- Considerar eritropoyetina si anemia persiste después de mejorar función renal
Monitorización y seguimiento
Durante hospitalización
- Monitorización diaria de:
- Balance hídrico
- Electrolitos séricos (especialmente fósforo, potasio, calcio y magnesio)
- Función renal (creatinina, BUN)
- Signos vitales con énfasis en presión arterial
- Estado ácido-base
Seguimiento posterior al alta
- Evaluación de función renal a los 3 meses para determinar resolución, aparición o empeoramiento de ERC preexistente 1
- Control más temprano en pacientes de alto riesgo (aquellos con ERC previa o recuperación incompleta de la función renal al alta) 1
Consideraciones especiales
- Las soluciones de diálisis que contienen potasio, fosfato y magnesio deben utilizarse para prevenir trastornos electrolíticos durante la TRR si ésta fuera necesaria 1
- Evitar la sobrehidratación, ya que el edema intersticial puede retrasar la recuperación renal 4
- La estrategia de manejo de líquidos debe ser conservadora una vez lograda la estabilización hemodinámica 4
El manejo de este paciente requiere un enfoque integral, priorizando la lesión renal aguda y el desequilibrio electrolítico, mientras se atienden las comorbilidades. La monitorización estrecha y la intervención temprana son fundamentales para prevenir complicaciones y mejorar el pronóstico.