Uso de Glutamina en Paciente Crítico
La suplementación con glutamina ya no se recomienda de forma rutinaria en pacientes críticos debido a evidencia reciente que demuestra posibles efectos perjudiciales en lugar de beneficios. 1
Evolución de las recomendaciones sobre glutamina
Recomendaciones anteriores (2009)
Las guías ESPEN de 2009 recomendaban la suplementación con glutamina en pacientes críticos que recibían nutrición parenteral, con dosis de 0.2-0.4 g/kg/día de L-glutamina (equivalente a 0.3-0.6 g/kg/día del dipéptido alanil-glutamina) 1. Esta recomendación se basaba en:
- Estudios que mostraban niveles plasmáticos reducidos de glutamina en pacientes críticos
- Evidencia de que la glutamina podría ser un aminoácido "condicionalmente esencial" durante el estrés crítico
- Meta-análisis de estudios pequeños que sugerían reducción de mortalidad (RR 0.67) y complicaciones infecciosas
Recomendaciones actuales (2016)
La evidencia más reciente ha cambiado radicalmente esta postura:
- Estudios grandes multicéntricos han demostrado que la suplementación indiscriminada con glutamina puede causar daño en lugar de beneficios 1
- El uso rutinario de glutamina en todos los pacientes críticos ya no se considera válido
Situaciones específicas para el uso de glutamina
Pacientes en los que SÍ podría considerarse:
Pacientes quemados:
- La glutamina debería añadirse a la fórmula enteral estándar en pacientes quemados (Grado A) 1
- Estudios muestran mejora en la cicatrización de heridas y reducción en la estancia hospitalaria
Pacientes traumatizados:
- La glutamina debería añadirse a la fórmula enteral estándar en pacientes con trauma (Grado A) 1
- Un estudio demostró tasas significativamente menores de bacteriemia, neumonía y sepsis
Pacientes con nutrición parenteral específicos:
Pacientes en los que NO se recomienda:
Pacientes críticos generales:
- No hay suficientes datos para apoyar la suplementación enteral con glutamina en pacientes críticos heterogéneos 1
- Estudios en grupos heterogéneos no encontraron diferencias significativas en complicaciones infecciosas, estancia o mortalidad
Pacientes con sepsis grave y fallo multiorgánico:
- Estudios recientes muestran posible aumento de mortalidad 1
- La administración de dosis suprafisiológicas durante nutrición hipocalórica podría ser perjudicial
Consideraciones importantes
- La hipoglutaminemia (niveles bajos de glutamina plasmática) al ingreso en UCI se asocia con peores resultados, pero esto no significa necesariamente que la suplementación mejore los resultados 1
- La vía de administración influye en la eficacia: la administración parenteral parece ser más beneficiosa que la enteral en dosis bajas 3
- Los estudios más recientes sugieren que la suplementación con glutamina debe ser selectiva y no generalizada 4
Algoritmo de decisión para el uso de glutamina
Evaluar el tipo de paciente crítico:
- Si es paciente quemado o traumatizado → Considerar glutamina enteral
- Si requiere nutrición parenteral exclusiva → Considerar glutamina parenteral
- Si tiene sepsis grave o fallo multiorgánico → Evitar suplementación con glutamina
Evaluar la vía de nutrición disponible:
- Si es enteral exclusiva y no es paciente quemado/traumatizado → No suplementar con glutamina
- Si es parenteral → Considerar glutamina parenteral en dosis de 0.2-0.4 g/kg/día
Considerar contraindicaciones:
- Evitar en pacientes con fallo multiorgánico
- Usar con precaución en pacientes con nutrición hipocalórica
Conclusión
La evidencia actual no apoya el uso rutinario de glutamina en todos los pacientes críticos. Su uso debe restringirse a poblaciones específicas como pacientes quemados o traumatizados, preferentemente por vía enteral, o en pacientes seleccionados que requieren nutrición parenteral exclusiva.