Is morphine (opioid analgesic) better tolerated than tramadol (opioid analgesic) in patients with vomiting?

¿La morfina puede ser mejor tolerada que el tramadol en caso de vómitos?

La morfina es generalmente mejor tolerada que el tramadol en cuanto a náuseas y vómitos, ya que el tramadol presenta una mayor incidencia de estos efectos secundarios según la evidencia disponible.

Comparación de efectos eméticos entre morfina y tramadol

Incidencia de náuseas y vómitos

• El tramadol tiene una mayor incidencia de náuseas y vómitos en comparación con la morfina:
  • En estudios comparativos, el tramadol mostró 48% vs 11% de náuseas en la sala de recuperación y 28% vs 12% a las 24 horas 1
  • Los vómitos también fueron más frecuentes con tramadol (28% vs 5% en recuperación, 15% vs 3% a las 24 horas) 1
  • Otro estudio confirmó que el tramadol parece causar más náuseas y vómitos que la morfina cuando se administra por vía subcutánea 2

Mecanismo de acción y efectos secundarios

• El tramadol tiene un doble mecanismo de acción: actividad agonista opioide débil e inhibición de la recaptación de serotonina 3
• Este efecto sobre la serotonina puede contribuir a una mayor incidencia de náuseas y vómitos
• El tramadol también puede causar confusión, especialmente en pacientes mayores, y reducir el umbral convulsivo 3

Consideraciones sobre la morfina

• La morfina puede causar náuseas y vómitos, pero generalmente con menor frecuencia que el tramadol
• Las náuseas y vómitos inducidos por morfina:
  • Ocurren hasta en dos tercios de los pacientes al inicio del tratamiento, pero suelen resolverse 3
  • La incidencia general de náuseas con morfina es de aproximadamente 27% y de vómitos 15% 4
  • Estos efectos secundarios tienden a desaparecer en los primeros días o semanas de tratamiento 3

Manejo de náuseas y vómitos con opioides

Prevención y tratamiento

• Se puede considerar el uso de metoclopramida como antiemético preventivo, aunque la evidencia sobre su eficacia es mixta:
  • Un estudio mostró que el uso sistemático de metoclopramida disminuye la frecuencia de náuseas y vómitos (p < 0.005) 5
  • Otro estudio no encontró diferencias estadísticamente significativas entre metoclopramida profiláctica y placebo 6
• Para pacientes con náuseas y vómitos durante el tratamiento con morfina:
  • Primero se deben excluir otras causas posibles
  • Si persisten, se debe prescribir un antiemético durante unos días 3

Consideraciones especiales

• En dosis altas (>60 mg/día), la morfina puede tener un efecto antiemético por interacción con los receptores mu en el centro antiemético 5
• La incidencia general de náuseas y vómitos con morfina intravenosa para dolor agudo es baja (aproximadamente 2.7%) 6

Recomendaciones prácticas

• Para pacientes con antecedentes de vómitos o con alto riesgo de desarrollarlos, la morfina sería preferible al tramadol
• Si se requiere un opioide en pacientes con vómitos activos, considerar:
  • Morfina por vía subcutánea o intravenosa en lugar de oral 3
  • Fentanilo transdérmico como alternativa en pacientes con intolerancia a la morfina 3
• En caso de efectos secundarios resistentes con morfina, considerar la rotación a otro opioide 3

En conclusión, aunque ambos medicamentos pueden causar náuseas y vómitos, la evidencia sugiere que el tramadol está asociado con una mayor incidencia de estos efectos secundarios en comparación con la morfina, por lo que esta última podría ser mejor tolerada en pacientes con predisposición a vómitos.