Mortalidad en paciente con VIH sin tratamiento por 6 meses
La terapia antirretroviral (TAR) debe reiniciarse inmediatamente en pacientes con VIH que han estado sin tratamiento durante 6 meses, ya que la interrupción del tratamiento aumenta significativamente el riesgo de progresión de la enfermedad, eventos relacionados con SIDA y mortalidad 1.
Riesgos de la interrupción del tratamiento
La interrupción del tratamiento antirretroviral por 6 meses conlleva varios riesgos importantes:
- Aumento de la carga viral y disminución de células CD4
- Mayor riesgo de infecciones oportunistas
- Incremento de la inflamación sistémica y activación inmune
- Mayor probabilidad de transmisión del VIH
- Posible desarrollo de resistencia a medicamentos
Evaluación inicial antes de reiniciar el tratamiento
Antes de reiniciar el TAR, se debe realizar:
Evaluación de laboratorio completa:
- Carga viral de VIH
- Recuento de células CD4
- Pruebas de función renal y hepática
- Perfil lipídico
- Hemograma completo
- Prueba de antígeno criptocócico sérico (si CD4 <100 células/μL) 1
Prueba de resistencia genotípica:
Régimen de tratamiento recomendado
El tratamiento debe reiniciarse lo antes posible, idealmente el mismo día de la evaluación 1:
Régimen preferido: Combinación basada en inhibidores de la integrasa (InSTI) con dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa (INTR) 1
Opciones recomendadas (en orden alfabético por componente InSTI) 1:
- Dolutegravir/abacavir/lamivudina
- Dolutegravir + tenofovir alafenamida/emtricitabina
- Elvitegravir/cobicistat/tenofovir alafenamida/emtricitabina
- Raltegravir + tenofovir alafenamida/emtricitabina
Seguimiento después de reiniciar el tratamiento
Monitoreo temprano (primeras 6 semanas):
- Evaluar adherencia y tolerabilidad
- Medir carga viral 1
Monitoreo a mediano plazo:
Detección de fracaso virológico:
Pronóstico y mortalidad
El pronóstico depende significativamente de la respuesta al tratamiento a los 6 meses de iniciado. Según un estudio de seguimiento a 5 años 2:
- Mejor pronóstico: Pacientes que alcanzan CD4 >350 células/μL y carga viral <3 log10 copias/mL a los 6 meses tienen un riesgo de progresión clínica del 7%
- Peor pronóstico: Pacientes con CD4 <100 células/μL y carga viral ≥5 log10 a los 6 meses tienen un riesgo de progresión clínica del 63%
Consideraciones especiales
- Adherencia: Fundamental para el éxito del tratamiento. Evaluar barreras potenciales y proporcionar apoyo 1
- Resistencia previa: Si hay sospecha de resistencia, considerar un régimen basado en inhibidores de proteasa mientras se esperan los resultados de las pruebas de resistencia 1
- Infecciones oportunistas: Evaluar la necesidad de profilaxis según el recuento de CD4 actual
La evidencia muestra claramente que reiniciar el TAR lo antes posible es crucial para reducir la mortalidad y mejorar los resultados clínicos en pacientes que han interrumpido el tratamiento por 6 meses.