Manejo del Asma Grave Refractaria
El tratamiento del asma grave refractaria debe basarse en corticosteroides inhalados de alta potencia combinados con broncodilatadores de acción prolongada, con adición escalonada de modificadores de leucotrienos y terapias biológicas dirigidas al fenotipo eosinofílico cuando sea necesario. 1
Definición y Evaluación Inicial
El asma grave refractaria se define como asma que permanece no controlada a pesar del tratamiento máximo con corticosteroides inhalados y otros controladores. Antes de establecer este diagnóstico, es crucial:
- Confirmar el diagnóstico de asma y descartar otras patologías
- Evaluar la adherencia al tratamiento mediante cuestionarios directos y revisión de registros de farmacia
- Identificar factores desencadenantes y comorbilidades no tratadas
- Verificar la técnica de uso de inhaladores
- Evaluar el fenotipo inflamatorio (eosinofílico vs. no eosinofílico) mediante biomarcadores
Algoritmo de Tratamiento
Paso 1: Optimización de la terapia convencional
- Corticosteroides inhalados de alta potencia (budesonida, fluticasona o mometasona) para minimizar el número de inhalaciones y mejorar resultados 1
- Combinación con broncodilatador de acción prolongada (LABA)
- Asegurar plan de acción por escrito y visitas frecuentes para revisar control
Paso 2: Adición de controladores adicionales
- Añadir modificador de leucotrienos (especialmente en asma con componente alérgico)
- Considerar teofilina de liberación sostenida
- Evaluar respuesta clínica y ajustar según necesidad
Paso 3: Manejo de exacerbaciones agudas
- Oxígeno 40-60% si está disponible
- Salbutamol nebulizado 5 mg o terbutalina 10 mg
- Prednisona 30-60 mg o hidrocortisona intravenosa 200 mg
- Ipratropio nebulizado 0.5 mg 1
- Monitorización estrecha de respuesta a los 15-30 minutos
Paso 4: Terapias avanzadas para asma grave refractaria
- Para pacientes con fenotipo eosinofílico (≥150 células/mcL): considerar mepolizumab 100 mg subcutáneo cada 4 semanas 2
- Evaluación de resistencia a corticosteroides mediante prueba terapéutica con prednisona 40 mg/día durante 2 semanas 1
- Considerar termoplastia bronquial en casos seleccionados
Fenotipos y Tratamiento Dirigido
El asma grave refractaria presenta al menos dos subtipos principales:
Fenotipo eosinofílico positivo:
- Presenta aumento de linfocitos (respuesta Th2)
- Membrana basal subepitelial engrosada
- Mayor riesgo de eventos casi fatales
- Tratamiento: Anti-IL5 (mepolizumab) ha demostrado reducir exacerbaciones significativamente 2
Fenotipo eosinofílico negativo:
- Diferente patrón fisiopatológico
- Posible predominio neutrofílico
- Tratamiento: Considerar macrólidos, aunque la evidencia no es concluyente 3
Puntos Clave y Precauciones
- Antes de diagnosticar asma refractaria, descartar adherencia deficiente al tratamiento, que es causa frecuente de falta de respuesta 1
- La evaluación de la farmacocinética de corticosteroides puede identificar pacientes con absorción incompleta o eliminación rápida (menos del 25% de los casos) 1
- Los biomarcadores de inflamación (eosinófilos en sangre/esputo, óxido nítrico exhalado) pueden ayudar a monitorizar la respuesta al tratamiento 1
- Al dar de alta del hospital, asegurar que el paciente:
- Haya estado con medicación de alta durante 24 horas
- Tenga PEF >75% del predicho o mejor
- Reciba corticosteroides orales e inhalados además de broncodilatadores
- Tenga medidor de PEF propio y plan de automanejo
- Tenga seguimiento con médico de atención primaria en 1 semana 1
La identificación temprana del fenotipo específico y la implementación de terapias dirigidas son fundamentales para mejorar la morbilidad, mortalidad y calidad de vida en pacientes con asma grave refractaria.