Pyrazinamide dans l'insuffisance rénale
En cas d'insuffisance rénale, la pyrazinamide doit être administrée à dose normale mais avec une fréquence réduite à trois fois par semaine chez les patients ayant une clairance de la créatinine inférieure à 10 mL/min. 1, 2
Considérations pharmacocinétiques
La pyrazinamide présente des caractéristiques pharmacocinétiques particulières en cas d'insuffisance rénale:
- Demi-vie: 9-10 heures chez les patients avec fonction rénale normale, mais peut être prolongée chez les patients avec fonction rénale altérée 2
- Métabolisme: Principalement hépatique, hydrolysée en acide pyrazinoïque (métabolite actif principal) 2
- Élimination: Environ 70% d'une dose orale est excrétée dans l'urine dans les 24 heures, principalement par filtration glomérulaire 2
Recommandations posologiques selon la fonction rénale
- Fonction rénale normale: 25-40 mg/kg/jour (dose standard)
- Insuffisance rénale (clairance <10 mL/min): 50-100% de la dose complète, administrée trois fois par semaine 1
- Hémodialyse: 25-30 mg/kg après la dialyse 1
Effets sur l'acide urique
La pyrazinamide et son métabolite, l'acide pyrazinoïque, inhibent l'excrétion rénale des urates, ce qui entraîne fréquemment une hyperuricémie:
- L'hyperuricémie est généralement asymptomatique 2
- L'acide pyrazinoïque est responsable de la rétention d'acide urique 3
- En cas d'arthrite goutteuse aiguë, la pyrazinamide doit être interrompue 2
- L'administration intermittente de pyrazinamide pourrait réduire le degré de rétention d'acide urique 3
Surveillance recommandée
Avant le traitement:
- Fonction rénale (créatinine sérique, clairance de la créatinine)
- Fonction hépatique (ALAT, ASAT)
- Acide urique sérique 2
Pendant le traitement:
- Surveillance régulière de la fonction rénale
- Surveillance des taux d'acide urique
- Surveillance des symptômes d'arthralgie ou d'arthrite
Précautions particulières
- Un cas de néphrite tubulo-interstitielle associée à la pyrazinamide a été rapporté, suggérant une possible néphrotoxicité directe dans de rares cas 4
- La pyrazinamide doit être utilisée avec prudence chez les patients diabétiques, car la gestion peut être plus difficile 2
- Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique, la clairance de la pyrazinamide est réduite (0,48 vs 0,84 ml/min/kg) et la demi-vie augmentée (15,07 vs 9,19 h) 5
Points d'attention clinique
- Bien que l'ajustement posologique en insuffisance rénale concerne principalement la fréquence d'administration et non la dose, il est prudent de surveiller étroitement les patients pour détecter d'éventuels effets indésirables
- Les patients doivent être informés de signaler rapidement tout symptôme de goutte (douleur ou gonflement des articulations)
- L'hydratation adéquate est recommandée pour réduire le risque de cristallurie et de lithiase rénale
En conclusion, la pyrazinamide reste un médicament important dans le traitement de la tuberculose, y compris chez les patients atteints d'insuffisance rénale, mais nécessite un ajustement de la fréquence d'administration et une surveillance appropriée.