Manejo Farmacológico del Sangrado de Tubo Digestivo Alto
El tratamiento farmacológico principal para el sangrado de tubo digestivo alto no variceal consiste en inhibidores de bomba de protones (IBP) a dosis altas (bolo intravenoso seguido de infusión continua) durante 3 días después de la terapia endoscópica exitosa en pacientes con estigmas de alto riesgo. 1
Terapia con Inhibidores de Bomba de Protones (IBP)
Antes de la endoscopia:
- Se sugiere administrar empíricamente IBP a dosis altas en pacientes que esperan endoscopia 1
- Esquema: bolo intravenoso de 80 mg seguido de infusión continua 1
- Esta terapia empírica puede mejorar los hallazgos endoscópicos aunque no ha demostrado reducir significativamente el resangrado, necesidad de cirugía o mortalidad 1
Después de la terapia endoscópica:
Pacientes con estigmas de alto riesgo (sangrado activo, vaso visible no sangrante o coágulo adherido):
Pacientes con estigmas de bajo riesgo:
- No requieren terapia intravenosa con IBP a dosis altas
- Pueden manejarse con dosis estándar de IBP oral 1
Consideraciones sobre la administración de IBP
- La administración en bolo IV seguida de infusión continua ha demostrado ser más efectiva que los antagonistas H2 en prevenir el resangrado persistente o recurrente 1
- Estudios recientes sugieren que la administración en bolo IV cada 12 horas podría ser comparable a la infusión continua en pacientes hemodinámicamente estables, aunque se requiere más investigación 2
- El beneficio de los IBP parece ser un efecto de clase, pudiendo utilizarse omeprazol o pantoprazol intravenoso 1
Otros agentes farmacológicos
Somatostatina y octreótido:
- No se recomiendan en el manejo rutinario de pacientes con sangrado digestivo alto no variceal 1
- Podrían ser útiles en pacientes con sangrado incontrolable mientras esperan endoscopia o en quienes la cirugía está contraindicada 1
Antagonistas de receptores H2:
- No se recomiendan para el manejo del sangrado digestivo alto agudo debido a beneficios inconsistentes y marginales 1
Profilaxis secundaria
- Se sugiere terapia con IBP para pacientes con antecedente de sangrado por úlcera que requieren terapia antiagregante plaquetaria o anticoagulante para profilaxis cardiovascular 1
- En pacientes con antecedente de sangrado por úlcera, la combinación de aspirina con IBP ha demostrado reducir significativamente el resangrado en comparación con clopidogrel solo 1
Consideraciones especiales
- En pacientes con infección por Helicobacter pylori, se debe realizar prueba diagnóstica y administrar terapia de erradicación si está presente 1
- La erradicación de H. pylori reduce la tasa de recurrencia de úlcera y resangrado en enfermedad ulcerosa complicada 1
- En pacientes que toman antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), se aplican todas las recomendaciones anteriores 1
Puntos clave y precauciones
- La mortalidad por sangrado digestivo alto sigue siendo elevada (hasta 11%) a pesar de los avances en el manejo 3
- El tratamiento farmacológico debe iniciarse después de la reanimación adecuada con líquidos intravenosos y transfusión de glóbulos rojos cuando sea necesario 3
- La endoscopia debe realizarse dentro de las primeras 24 horas, considerando realizarla más temprano en pacientes de alto riesgo 1
- Es frecuente el uso inapropiado de IBP intravenosos antes de la endoscopia y su mantenimiento independientemente de los hallazgos endoscópicos 4