Criterios de temporalidad para diagnosticar neumonía asociada a la atención de la salud
La neumonía asociada a la atención de la salud (NAAS) se define principalmente por el desarrollo de neumonía después de 48 horas o más tras la admisión hospitalaria, independientemente de cuándo ocurra durante la hospitalización actual si el paciente tiene factores de riesgo específicos para patógenos multirresistentes. 1
Criterios temporales principales
Definición basada en el tiempo de hospitalización
- Neumonía hospitalaria (HAP): Se desarrolla 48 horas o más después de la admisión hospitalaria 1
- Neumonía asociada a ventilador (VAP): Subtipo que ocurre 48-72 horas después de la intubación endotraqueal
Neumonía asociada a la atención de la salud (NAAS/HCAP)
Se diagnostica cuando la neumonía se presenta en pacientes con al menos uno de los siguientes factores de riesgo, incluso si el cultivo respiratorio positivo se obtiene dentro de las primeras 48 horas de hospitalización 1:
- Hospitalización por 2 días o más en los 90 días previos
- Residencia en un hogar de ancianos o centro de atención a largo plazo
- Terapia intravenosa reciente (incluida quimioterapia)
- Cuidado de heridas en los 30 días previos
- Asistencia a hospital o clínica de hemodiálisis en los 30 días previos
- Miembro de familia con infección por patógeno multirresistente
Importancia clínica de los criterios temporales
La clasificación temporal es crucial porque:
Determina el perfil microbiológico probable: Los pacientes con NAAS tienen mayor probabilidad de infección por patógenos multirresistentes (MDR) como MRSA, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter 2, 3
Guía la terapia antimicrobiana inicial: El retraso en la administración de antibióticos apropiados se asocia con mayor mortalidad hospitalaria 1
Permite estratificación de riesgo: La identificación temprana de pacientes con NAAS permite intervenciones más agresivas y apropiadas
Consideraciones importantes
La incidencia reportada de NAAS entre pacientes hospitalizados por neumonía varía ampliamente (17% a 67%) 3
Los estudios europeos, asiáticos y canadienses han mostrado que la incidencia de patógenos MDR en NAAS puede ser menor de lo que se pensaba inicialmente, cuestionando si todos los pacientes con NAAS requieren cobertura antibiótica de amplio espectro 4
El exceso de mortalidad en NAAS puede estar relacionado no solo con patógenos MDR sino también con la mayor gravedad de la enfermedad al ingreso y las comorbilidades de los pacientes 4
Limitaciones de los criterios actuales
La definición de NAAS y la frecuencia relativa de los subgrupos que la definen son altamente variables entre estudios 4
Los factores de riesgo individuales para NAAS tienen un valor predictivo limitado para identificar pacientes con infección por patógenos MDR 5
Existe preocupación sobre el posible sobretratamiento cuando se aplica el concepto de NAAS sin una evaluación cuidadosa de los factores de riesgo individuales 4
Recomendaciones prácticas
Obtener muestras del tracto respiratorio inferior para cultivo en todos los pacientes intubados cuando se considera el diagnóstico de neumonía 1
Iniciar terapia antibiótica empírica de amplio espectro en pacientes con sospecha de NAAS que presenten factores de riesgo para patógenos MDR
Reevaluar el tratamiento a las 48-72 horas según los resultados de cultivos y la evolución clínica
Considerar que un cultivo estéril del tracto respiratorio inferior en un paciente intubado, en ausencia de cambios recientes en la terapia antibiótica, es evidencia sólida de que la neumonía no está presente 1
La aplicación adecuada de estos criterios temporales es fundamental para el diagnóstico preciso y el tratamiento oportuno de la NAAS, lo que puede mejorar significativamente los resultados clínicos y reducir la mortalidad asociada.