Manejo Antibiótico de Neumonía Asociada a Atención en Salud
El tratamiento empírico de la neumonía asociada a atención en salud (NAAS) debe incluir cobertura antipseudomónica de amplio espectro más cobertura anti-SARM, típicamente con piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas más vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas o linezolid 600 mg IV cada 12 horas. 1
Estratificación de Riesgo y Selección de Antibióticos
Pacientes con Factores de Riesgo para Patógenos Multirresistentes
La terapia empírica debe basarse en la presencia de factores de riesgo para patógenos multirresistentes (MDR), que incluyen: 1
- Uso de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días
- Hospitalización ≥5 días antes del inicio de la neumonía
- Choque séptico al momento de la neumonía
- SDRA precediendo la neumonía
- Terapia de reemplazo renal agudo antes del inicio
Esquema de Triple Cobertura para Alto Riesgo
Para pacientes con factores de riesgo MDR, seleccione UN agente de cada columna: 1
Columna A - Cobertura Anti-SARM:
- Vancomicina 15 mg/kg IV cada 8-12 horas (considere dosis de carga de 25-30 mg/kg × 1 para enfermedad grave) 1
- O Linezolid 600 mg IV cada 12 horas 1
Columna B - Betalactámico Antipseudomónico:
- Piperacilina-tazobactam 4.5g IV cada 6 horas 1, 2
- O Cefepime 2g IV cada 8 horas 1
- O Ceftazidima 2g IV cada 8 horas 1
- O Imipenem 500 mg IV cada 6 horas 1
- O Meropenem 1g IV cada 8 horas 1
Columna C - Segundo Agente Antipseudomónico (clase diferente):
- Ciprofloxacino 400 mg IV cada 8 horas 1
- O Amikacina 15-20 mg/kg IV cada 24 horas 1
- O Gentamicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas 1
- O Tobramicina 5-7 mg/kg IV cada 24 horas 1
Consideraciones Importantes sobre Doble Cobertura Antipseudomónica
La doble cobertura antipseudomónica (Columna B + Columna C) está indicada específicamente en pacientes con: 1
- Choque séptico
- Necesidad de ventilación mecánica
- SDRA precedente
- Uso reciente de antibióticos IV (últimos 90 días)
Los aminoglucósidos en meta-análisis se asociaron con menores tasas de respuesta clínica sin diferencias en mortalidad, por lo que deben usarse juiciosamente. 1
Ajuste Según Microbiología Local
El régimen empírico debe adaptarse a los patrones locales de resistencia antimicrobiana de su institución. 1 La frecuencia de actualización de estos datos debe determinarse según la tasa de cambio local, recursos disponibles y cantidad de datos para análisis. 1
Umbrales críticos para decisión de cobertura: 1
- Si prevalencia local de SARM >10-20%: incluir cobertura anti-SARM
- Si prevalencia de Pseudomonas resistente >10%: considerar doble cobertura antipseudomónica
Obtención de Cultivos y Desescalamiento
Obtenga cultivos de tracto respiratorio inferior ANTES de iniciar antibióticos, pero NO retrase el inicio del tratamiento en pacientes críticamente enfermos. 1, 3 La terapia antibiótica inapropiada inicial aumenta significativamente la mortalidad y no puede corregirse adecuadamente con modificaciones posteriores basadas en cultivos. 3
Estrategia de desescalamiento: 1
- Cultivos negativos obtenidos sin cambios de antibióticos en las últimas 72 horas pueden usarse para suspender la terapia
- Cuando se identifica SARM como único patógeno, cambie a nafcilina, oxacilina o cefazolina 4
- Cuando se identifica Pseudomonas sensible, considere monoterapia dirigida según susceptibilidades
Optimización Farmacocinética/Farmacodinámica
Considere infusiones extendidas de betalactámicos para optimizar la eficacia antimicrobiana. 1 Esto es particularmente importante en pacientes críticos con alteraciones del volumen de distribución.
Monitoreo de niveles: 1
- Vancomicina: objetivo de niveles valle 15-20 mcg/mL
- Aminoglucósidos: requieren ajuste de dosis e intervalos según función renal
- Ajuste de dosis en disfunción hepática o renal 1, 2
Trampas Comunes a Evitar
Errores críticos que aumentan mortalidad: 3, 5
- NO usar monoterapia en pacientes de alto riesgo cuando está indicada terapia combinada
- NO omitir cobertura anti-SARM en pacientes con factores de riesgo (uso previo de antibióticos IV, prevalencia local alta)
- NO omitir doble cobertura antipseudomónica en pacientes con choque séptico o ventilación mecánica
- NO continuar espectro amplio innecesariamente una vez que se conocen susceptibilidades - desescalar agresivamente
Consideraciones especiales: 1, 2
- Si se usa aztreonam en lugar de betalactámicos, DEBE agregarse cobertura separada para SASM
- Las polimixinas (colistina, polimixina B) deben reservarse para entornos con alta prevalencia de resistencia MDR y experiencia local en su uso
- La dosis de imipenem puede necesitar reducirse en pacientes <70 kg para prevenir convulsiones
Duración del Tratamiento
El objetivo es la duración mínima efectiva del tratamiento para minimizar resistencia antimicrobiana y efectos adversos. 1 Considere terapia de 5-7 días para pacientes con buena respuesta clínica, reservando cursos más prolongados para infecciones complicadas o respuesta lenta.