What is the management approach for diabetic macular edema in patients with good visual acuity?

Manejo del Edema Macular Diabético con Buena Agudeza Visual

Para pacientes con edema macular diabético (EMD) con compromiso central y buena agudeza visual (mejor que 20/30), se recomienda un seguimiento cuidadoso con tratamiento anti-VEGF solo cuando el EMD empeore, en lugar de iniciar inmediatamente el tratamiento con inyecciones intravítreas.

Opciones de tratamiento para EMD con buena agudeza visual

Las guías actuales del Consejo Internacional de Oftalmología (2018) establecen tres opciones de manejo para pacientes con EMD con compromiso central y buena agudeza visual (mejor que 20/30) 1:

1. Seguimiento cuidadoso con tratamiento anti-VEGF solo cuando el EMD empeore
2. Inyecciones intravítreas de anti-VEGF desde el inicio
3. Fotocoagulación focal o en rejilla con anti-VEGF si es necesario

Algoritmo de manejo recomendado

1. Evaluación inicial:

   • Confirmar EMD con compromiso central mediante OCT (tomografía de coherencia óptica)
   • Verificar agudeza visual (mejor que 20/30)
   • Evaluar grosor del subcampo central en OCT

2. Seguimiento:

   • Programar visitas cada 1-3 meses 1
   • Monitorizar agudeza visual y grosor macular por OCT

3. Criterios para iniciar tratamiento:

   • Disminución de la agudeza visual
   • Aumento significativo del grosor macular
   • Persistencia o empeoramiento del edema

4. Opciones de tratamiento si hay empeoramiento:

   • Primera línea: Inyecciones intravítreas de anti-VEGF (ranibizumab, aflibercept o bevacizumab) 1
   • Segunda línea: Considerar fotocoagulación focal/en rejilla o corticosteroides intravítreos 1

Evidencia y justificación

La recomendación de observación en pacientes con buena agudeza visual se basa en que el tratamiento inmediato con anti-VEGF no ha demostrado beneficios significativos en comparación con la observación cuidadosa en este grupo específico de pacientes. El estudio DRCR.net está evaluando actualmente esta estrategia 1.

Para pacientes con EMD con compromiso central pero con pérdida visual (20/30 o peor), el tratamiento con anti-VEGF está claramente indicado como primera línea 1.

Consideraciones importantes

• Frecuencia de seguimiento: Los pacientes con EMD con compromiso central deben ser evaluados cada 1-3 meses 1, 2
• Respuesta al tratamiento: Una reducción del grosor central retiniano >15% después de la primera inyección anti-VEGF predice buena respuesta al tratamiento a los 3 meses 3
• Régimen de tratamiento: Si se inicia tratamiento anti-VEGF, se recomienda una serie de inyecciones mensuales hasta que la visión y el edema ya no mejoren 1
• Control metabólico: Los niveles elevados de HbA1c están asociados con persistencia del EMD a los 12 meses de tratamiento 4

Advertencias y precauciones

• La observación sin tratamiento inmediato requiere un seguimiento estricto para detectar cualquier deterioro visual o anatómico
• El retraso excesivo en el tratamiento cuando hay deterioro podría resultar en daño permanente a la retina
• El control glucémico y de la presión arterial son fundamentales como parte del manejo integral

En resumen, para pacientes con EMD con compromiso central y buena agudeza visual, la estrategia de observación cuidadosa con tratamiento solo cuando hay deterioro es una opción razonable y respaldada por las guías actuales, siempre que se garantice un seguimiento adecuado.